DATA – DATA KELENGKAPAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

RUMAH SAKIT/KLINIK/LABORATORIUM
Dokumen Lab/Klinik/RS
1
A. INFORMASI UMUM

1. Nama Lab/Klinik/Salon/RS :

Penanggung Jawab

Rencana Usaha dan atau

Kegiatan :

Alamat Kantor

4.
Nomor Telepon/Fax
:
5.
Lokasi Lab/Klinik
:

-
Jalan

- Kelurahan

- Kecamatan
:

-
Kota
:

-
Propinsi
:

:
6.
Nama Usaha
:
7.
Lokasi Kegiatan
:
8.
Kondisi bangunan
: ( Bangunan jadi / tanah kosong )

B. INFORMASI LAHAN

Penggunaan Lahan Tertutup

Luas Areal
M2
%

Bangunan Lab/Klinik

Tempat penyimpanan/Gudang Obat-obatan

Tempat penyimpanan/Gudang bahan bakar

Ruang genset & boiler

Ruang Kantor

Asrama / Mess

Pos keamanan

Tempat Parkir

Jalan aspal

Jumlah

a. Waktu Operasi Lab/Klinik : - Dalam satu : …….. Jam

Minggu
- Dalam satu hari : …… Hari Kerja
b. Jumlah Sift Tenaga Kerja : ... Sift
Dokumen 2
Lab/Klinik/RS
C. PENYEDIAAN SARANA

No.
Uraian
Jumlah / Besaran
Keterangan

JENIS PELAYANAN 1)

2)

3)

4)

JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN

Peralatan Medis :

2. Peralatan Penunjang Medis

➢
Dokumen Lab/Klinik/RS 3
3. Peralatan Non Medis

F. PENGGUNAAN ENERGI

a. Jenis Sumber
Kepasitas

Pemakaian
Keterangan

Terpasang

per Bulan

(KVA/Bln)

1. PLN

2.
Listrik Generator

3. Lainnya
G. PENGGUNAAN AIR

a.
Sumber Jenis

Kapasitas

Diolah / Tidak
keterangan

Penggunaan

(M3/Hari)

1.
PDAM / PAB

2.
Sumur Dalam

3.
Sumur Dangkal

4.
Sungai

5.
Danau / Rawa
6.
Lainnya (sebutkan)

b.
Jumlah Air total

Neraca Penggunaan air Lampirkan

TENAGA KERJA

No.
PENDIDIKAN
JENIS KELAMIN
STATUS
ASAL
KET

L
P
TETAP
TIDAK
LOKAL
ASING

TETAP

1.
Sarjana

2.
Sarmud/Akademi
3.
SLTA

4.
SLTP

5.
SD

JUMLAH

Dokumen Lab/Klinik/RS
4
I. PENGGUNAAN BAHAN BAKAR DAN PELUMAS

Jenis

Kebutuhan /

Penanganan Sisa

Bulan

diolah/dibuang/dibakar
1.
Bensin

2.
Solar

3.
Batubara

4.
Oli

5.
Pelumas

J. JADWAL KEGIATAN

No.
Jenis Kegiatan
Jadwal Kegiatan

(sebutkan Tgl, Bln & Thn)

1.
Persiapan

2.
Pembebasan Lahan

3.
Konstruksi Rumah Sakit

4.
Pemasangan

5.
Uji Coba

6.
Operasional

7.
Lainnya

K. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN USAHA DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN
ADA/TIDAK
URAIAN SINGKAT
1.
Apakah
kegiatan
Usaha
saudara

dilengkapi
dengan
pengaman

terhadap lingkungan sekitarnya

2.
Apakah
kegiatan
Usaha
saudara

mengikuti
ketentuan

Building

Coverage yang
ditetapkan
oleh

Pemda setempat

3.
Berapa garis sempadan bangunan :
a)

a.
Depan (terhadap jalan)

b.
Samping (batas kanan & kiri)

c.
Belakang

4.
Apakah
Usaha saudara
mengguna

kan Sistem Tata Hijau (Landscape)

sebagai
pembatas
dengan
kegiatan

disekitarnya

5.
Apakah
terdapat
sarana

parkir

khusus dalam areal Usaha saudara

6.
Apakah
terdapat
sarana
tempat

bongkar dan muat dalam areal

Usaha saudara

7.
Apakah terdapat sistem saluran air

hujan/saluran
domestik
pada
areal

Usaha saudara

8.
Apakah terdapat saluran air limbah

pada areal Usaha saudara

Apakah terdapat tempat khusus sebagai kantin untuk karyawan/ buruh di lingkungan Usaha
saudara

Dokumen Lab/Klinik/RS
5
UPAYA PENGELOLAAN
ADA/TIDAK
URAIAN SINGKAT

Bangunan Usaha

Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan sistem fentilasi

Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas sistem pemadam kebakaran

Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas MCK untuk karyawan

Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan sistem efisiensi penggunaan air ( misal sistem
daur ulang )

Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan efisiensi peng-gunaan energi

Karyawan & Buruh

Apakah Usaha saudara mempunyai sistem pengangkutan karyawan /ti

Apakah kesehatan karyawan/buruh senantiasa dilakukan pengujian secara berkala

Apakah Kegiatan Usaha saudara menyediakan perumahan untuk karyawan

Apakah Kegiatan Usaha saudara menja-lankan program K3

Apakah Kegiatan Usaha saudara melak-sanakan program-program kemasyarakatan di lingkungan
Usaha saudara
Apakah ada kerjasama antar Kegiatan Usaha saudara dengan instansi lain dalam melakukan
pengelolaan limbah / cemaran

L. KEGIATAN MINIMALISASI LIMBAH

Alasan
Keterangan

Jenis Program
Ada/Tidak
Bila ada kapan
dilaksanakan/
singkat
tidak

1.
Penggantian Mesin

2.
Penggantian proses produksi

3.
Penggantian bahan

4.
baku/penolong

Diversifikasi produk

5.
Penerapan Recycling Reuse

6.
& Recovery
Jenis Diklat yang diikuti

7.
Penerapan hasil diklat pada

8.
perusahaan

Program efisiensi

Dokumen Lab/Klinik/RS

6
(memperkecil ratio I/O)

M. Lampiran – Lampiran

No.
Uraian

Keterangan

Belum
Sudah

Akte pendirian & pengesahan

NPWP
Denah Situasi
Surat Ijin Usaha Perdagangan
Ijin Mendirikan Bangunan
Tanda Daftar Perusahaan
Sertifikat Tanah
Pengoperan Hak
Pengesahan pembuatan/pemasangan motor diesel sementara

Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir

Rekening Air 3 Bulan Terakhir
Bagan Proses Produksi
(Bagan yg menghasilkan limbah)
Neraca Penggunaan Air
Hasil Lab/Klinik Terakhir
Surat kesanggupan membangun bak penampung limbah

Struktur Organisasi Perijinan yang dimiliki : 1.

2.
3.
4.
5.
6.

Dokumen Lab/Klinik/RS
7