PORTOFOLIO 1 Penyakit Jantung Reumatik (PJR)

No. ID dan Nama Peserta : dr. I M Adi Virnawan

No. ID dan Nama Wahana : RSU Paramasidhi
Topik : Medik
Tanggal Kasus : 30 Desember 2014
Nama Pasien : W.R. No. RM : 081137
Tanggal Presentasi : Januari 2015 Pendamping : dr. Komang Katrini
Tempat presentasi : Ruang Pertemuan RSU Paramasidhi
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita 35 tahun datang dengan keluhan lemas.
Tujuan : Mengetahui diagnosis dan tatalaksana PJR
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : W.R. No. Registrasi : 081137

Alamat: Desa Bengkala
KELUHAN UTAMA : Lemas Telp. Terdaftar sejak 2014
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Penderita mengeluhkan lemas di seluruh tubuh sejak 1 minggu sampai mengganggu aktivitas sehari-hari
disertai sesak. Penderita juga mengeluhkan dada berdebar yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Nyeri dada
disangkal. Kulit wajah dan dada panas sejak 2 minggu yang lalu disertai warna kemerahan dan tidak
gatal. Nyeri sendi lebih dari setahun dirasakan di sendi jari tangan, pergelangan tangan, siku, serta sendi
tulang belakang. Nyeri sendi berpindah-pindah. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan/ minum
baik.
Penderita memiliki riwayat demam dan nyeri tenggorokan yang dirasakan 2 minggu yang lalu. Saat MRS
tidak dikeluhkan lagi.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan denyut jantung hingga 110 x/menit, adanya makua
eritema di wajah dan dada, adanya murmur pansistolik di apex jantung. Inflamasi akut pada sendi
interphalanx digiti I-V manus D et S.

Peningkatan nilai LED: 41 dan ASTO: 800

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak minum obat-obatan apapun sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat Kesehatan : Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-)
4. Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
5. Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai pedagang.
6. Lain2 : -
Daftar Pustaka
1. Allen Patrick Burke, Pathology of Rheumatic Heart Disease,
http://emedicine.medscape.com/article/1962779-overview
2. Mark R Wallace, Rheumatic Fever
http://emedicine.medscape.com/article/236582-overview
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Penyakit Jantung Reumatik
2. Penatalaksanaan Penyakit Jantung Reumatik
SUBYEKTIF :
WR, ♀, 35 tahun, datang dengan keluhan utama lemas di seluruh tubuh sejak 1 minggu dan memberat
sejak 1 hari SMRS sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan lemas disertai sesak dirasakan sejak
1 minggu. Keluhan bertambah berat bila melakukan aktivitas dan membaik saat beristirahat atau posisi
terlentang. Tidur menggunakan dua bantal. Penderita juga mengeluhkan dada berdebar yang dirasakan
sejak 2 jam SMRS. Nyeri dada disangkal.
Penderita juga mengeluhkan kulit wajah dan dada panas sejak 2 minggu yang lalu yang disertai warna
kemerahan dan tidak gatal.
Nyeri sendi juga dirasakan penderita sudah lebih dari setahun. Nyeri dirasakan di sendi jari tangan,
pergelangan tangan, siku, serta sendi tulang belakang. Nyeri sendi dikatakan berpindah-pindah.
Sebelumnya penderita merasakan nyeri di sendi lutut dan sendi jari kaki namun sudah hilang saat MRS.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan/ minum baik.
Penderita memiliki riwayat demam dan nyeri tenggorokan yang dirasakan 2 minggu yang lalu. Saat MRS
tidak dikeluhkan lagi.
Riwayat alergi tidak diketahui. Riwayat asma (-), riwayat DM (-) riwayat poliomyelitis (+)
OBYEKTIF
Vital Sign :
TD : 110/70 N : 110 x/menit T : 36,5 ˚ RR : 24 x/menit, SpO2 : 99%
KU : sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : E4 V5 M6
Status General:
Wajah: Makula eritema multiple batas tegas menyerupai cincin
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), Reflek pupil (+/+) isokor
THT: Faring hiperemis, T2/T2 hiperemis
Leher: Vena distensi (-)
Thorax :
Inspeksi : Makula eritema multiple batas tegas menyerupai cincin
simetris , retraksi (-), Iktus cordis (+)
Palpasi : Iktus cordis (+) ICS V 1 jari medial MCL Sinistra, thrill -
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas jantung: batas kiri atas pada ics II PSL sinistra,
batas kiri bawah pada ics v 1 jari medial MCL sinistra, batas kanan pada ics III-IV PSL
dextra
Auskultasi: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur pansistolik grade 1/6 di apex jantung
Pulmo : ves +/+ , wh -/-, rh -/-
Abdomen :
Inspeksi: Distensi (-)
Palpasi: Hepar/lien tidak teraba
Perkusi: tymphani (+)
 Auskultasi: Bising Usus (+) normal
Ext : Hangat (+) pada keempat extremitas, Cappilary Refill Time < 2
edema (-) pada keempat extremitas,
Interphalanx proximal dan distal digiti I-V manus D et S:
L: warna kemerahan, bengkak, deformitas (-)
F: hangat, krepitasi (-)
M: ROM terbatas saat gerakan aktif dan pasif karena nyeri
Atrofi otot tungkai kaki kiri

Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap:
WBC 7300/uL Hb 12.6 g/Dl
HCt 39.3% Plt 407.000/uL

Kimia Darah:
BUN 15 mg/dL; SC 0.59 mg/dL.
AST 45 UI; ALT 32 UI;

EKG: Sinus Takikardi

Foto Thorax: cor tidak tampak pembesaran, pulmo: tidak tampak kelainan

ASSESSMENT
 Penyakit Jantung Reumatik
- Mitral Regurgitasi
PLAN
Diagnosis : ASTO
Monitoring: Vital Sign
Pengobatan :
- IVFD RL 16 tpm
- O2 4lpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

30-12-2014
Subjektif: Lemas, sesak, kulit wajah dan dada panas, nyeri sendi jari tangan
Objective:
TTV: TD: 110/70 Nadi: 100x/menit, Respirasi: 24x/menit, Suhu aksila: 36.5 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6

Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi

Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- O2 4 lpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
Cek ASTO dan LED

31-12-2014
Subjektif: Lemas, sesak berkurang, kulit wajah dan dada panas, nyeri sendi jari tangan
Objective:
TTV: TD: 120/70 Nadi: 100x/menit, Respirasi: 24x/menit, Suhu aksila: 36.5 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- O2 4 lpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg

1-1-2015
Subjektif: nyeri ulu hati, lemas, sesak berkurang, kulit wajah dan dada panas, nyeri sendi jari tangan
berkurang
Objective:
TTV: TD: 110/70 Nadi: 90x/menit, Respirasi: 22x/menit, Suhu aksila: 36.3 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
LAB: ASTO 800
LED 41
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- O2 2 lpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Phenoxymethyl Penicillin 3x500 mg
 - Ranitidin 2x1 amp
- Antacid 3xCI

2-1-2015
Subjektif: lemas, kulit wajah dan dada panas berkurang, nyeri sendi jari tangan berkurang
Objective:
TTV: TD: 110/70 Nadi: 86x/menit, Respirasi: 18x/menit, Suhu aksila: 36 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Phenoxymethyl Penicillin 3x500 mg
- Ranitidin 2x1 amp
- Antacid 3xCI

3-1-2015
Subjektif: lemas, kulit wajah dan dada panas berkurang, nyeri sendi jari tangan berkurang
Objective:
TTV: TD: 120/80 Nadi: 84x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu aksila: 36.5 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- Inj Furosemid 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Phenoxymethyl Penicillin 3x500 mg
- Ranitidin 2x1 amp
- Antacid 3xCI

4-1-2015
Subjektif: lemas, nyeri sendi jari tangan berkurang
Objective:
TTV: TD: 110/80 Nadi: 88x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu aksila: 36.5 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- Furosemid tab 1x 40mg (1-0-0)
 - Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Phenoxymethyl Penicillin 3x500 mg
- Ranitidin tab 2x1
- Antacid 3xCI

5-1-2015
Subjektif: lemas
Objective:
TTV: TD: 110/80 Nadi: 88x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu aksila: 36.5 0 C.
Thorax: Murmur pansistolik apex jantung grade 1/6
Asessment: PJR + Mitral Regurgitasi
Planing:
- IVFD RL 16 tpm
- O2 4 lpm
- Furosemid tab 1x 40mg (1-0-0)
- Digoxin tab 1x1 (1-0-0)
- Spironolakton 1x1 (25-0-0)
- Aspirin 3x500 mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Phenoxymethyl Penicillin 3x500 mg
- Ranitidin tab 2x1
- Antacid 3XCI
- Boleh Pulang.