POLIS ASURANSI DEMAM BERDARAH

WORDING
Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Polis ini, Penanggung akan memberikan santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung
atau Pemegang Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan pada syarat dan
kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuat endorsemen pada Polis ini.

PASAL 1
JAMINAN ASURANSI

Polis ini akan memberikan jaminan asuransi / santunan kepada Tertanggung sebesar yang tertera dalam Ikhtisar
Polis, jika Tertanggung terdiagnosis penyakit Demam Berdarah Dengue yang terjadi selama berlakunya Polis ini.
Penyakit Demam Berdarah Dengue tersebut harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan
penurunan trombosit dan hasil diagnosa dokter yang menyatakan bahwa tertanggung menderita Demam Berdarah
Dengue.

Masa tunggu (waiting period) adalah 10 (sepuluh) hari kalender sejak awal periode Polis (inception). Selama masa
tunggu, jaminan asuransi yang tercantum dalam Polis ini tidak berlaku

Santunan diberikan maksimum sebesar nilai yang tercantum dalam Ikhtisar Polis dan akan dibayarkan kepada
Tertanggung, Pemegang Polis atau Ahli Warisnya yang sah.

PASAL 2
DEFINISI

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan
Polis ini, semua istilah dibawah ini diartikan sebagaimana diuraikan berikut ini :
1. Premi berarti sejumlah uang yang harus dibayar oleh Tertanggung sebagai imbalan atas jasa pertanggungan
atau asuransi yang diberikan oleh Penanggung, dan belum termasuk biaya materai dan biaya pembuatan
Polis dan/atau Sertifikat Polis.
2. Demam Berdarah Dengue atau disingkat DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air liur gigitan saat menghisap darah manusia.

PASAL 3
PERSYARATAN

1. Polis ini berlaku bagi Tertanggung yang berusia 6 (enam) bulan sampai dengan usia 65 (enam puluh lima)
tahun
2. Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.

PASAL 4
TATA CARA PENGAJUAN CLAIM

Dalam hal terjadi suatu kerugian yang dijamin dalam Polis ini, maka :
1. Tertanggung atau wakilnya atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung secara
tertulis/dengan menghubungi Call Center Penangung dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung
sejak tanggal terdiagnosis DBD.
2. Dokumen klaim yang harus dilengkapi :
Formulir klaim asuransi Tipus yang telah diisi dengan lengkap;
Fotokopi identitas diri (KTP);
Asli atau fotokopi surat keterangan dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita DBD
Asli atau fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan jumlah trombosit Tertanggung
kurang dari 100.000; dan
 Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.
Asli atau fotokopi Polis dan/atau tanda bukti asuransi yang sah
Dokumen tambahan lainnya yang relevan, jika diperlukan.
Dalam hal Tertanggung meninggal dunia, maka santunan diberikan kepada Ahli Waris yang sah menurut
hukum.
3. Bila kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi oleh Tertanggung atau wakilnya yang sah, maka
Penanggung berhak untuk menolak pemberian santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung.

PASAL 5
PEMBAYARAN CLAIM

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya
kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.

PASAL 6
PEMBAYARAN PREMI

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap
Premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung:
1.1. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan
pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari
tanggal mulai berlakunya Polis;
1.2. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
pelunasan pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan
antara Penanggung dan Tertanggung.
2. Pembayaran Premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang
disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran Premi, pada saat :
2.1. Diterimanya pembayaran tunai; atau
2.2. Premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bank milik Penanggung; atau
2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan Premi bersangkutan secara tertulis.
3. Apabila jumlah Premi sebagaimana dimaksud di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang
ditetapkan Pasal ini, maka Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya
tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud,
tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah menjadi tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal
itu, dan dengan tidak mengurangi kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran Premi untuk:
3.1. Jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20% (dua
puluh persen) dari Premi tahunan,
3.2. Jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah
Premi yang tercantum dalam pertanggungan, kecuali jika diperjanjikan lain.

PASAL 7
MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya
dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs tengah Bank
Indonesia pada saat pembayaran.

PASAL 8
PENGHENTIAN POLIS

Polis akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :

1. Berakhirnya jangka waktu Polis.
2. Pembatalan Polis.
Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan Polis ini dengan
memberitahukan alasannya.
 Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat
dibuktikan dengan bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian Polis kepada pihak lainnya di
alamat terakhir yang diketahui.
Tertanggung dapat mengajukan pembatalan Polis dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak Polis mulai
berlaku dan Premi dikembalikan kepada Tertanggung. Untuk pembatalan ini Tertanggung akan dikenakan
biaya administrasi pembatalan sebesar Rp 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah). Jika permohonan pembatalan
dilakukan lewat dari 7 (tujuh) hari sejak tanggal mulai berlakunya Polis, maka Premi yang telah dibayarkan
tidak dapat dikembalikan.
3. Jika Tertanggung meninggal dunia.
4. Jika Tertanggung telah memperoleh manfaat asuransi di Polis ini.
5. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara.
6. Tertanggung dan Penanggung sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata Indonesia sejauh suatu penetapan pengadilan diperlukan untuk mengakhiri Polis ini.

PASAL 9
PERSELISIHAN

Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan
pertanggungan ini, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam
waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak terjadi perselisihan.
Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan
atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat
dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul
penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan.
Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui BMAI
Apabila klaim ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan atau persyaratan Polis ini dan jumlah klaim tidak
lebih dari Rp 750.000.000,- (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) per kasus dan Tertanggung keberatan atas
penolakan itu, maka Tertanggung boleh menempuh upaya penyelesaian melalui Badan Mediasi Asuransi
Indonesia (BMAI).
1. Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya
2. Penanggung wajib menerima Keputusan Ajudikasi BMAI
3. Tertanggung bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI
BMAI dapat dihubungi di Gedung Menara Duta Lt.1 Jl. HR Rasuna Said Kav.89, Jakarta Selatan 12910,
telp.: (021) 5274145, fax (021) 5274146, Website: www.bmai.or.od
B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-
masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diterimanya
pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua
Majelis Arbitrase Ad Hoc.
2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak
berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan
kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk
menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter.
3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh)
hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila
dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.
 4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan
Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase
secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa.
5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif
Penyelesaian Sengketa
C. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia.
D. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri.
Dalam hal gugatan dilakukan oleh Tertanggung, maka Tertanggung berhak untuk memilih mengajukan gugatan
melalui Pengadilan Negeri dimana Tertanggung berdomisili berdasarkan Polis ini, atau Pengadilan Negeri
dimana Penanggung berdomisili.
Dalam hal gugatan diajukan oleh Penanggung, maka gugatan akan diajukan pada Pengadilan Negeri di
wilayah hukum domisili Tertanggung sebagaimana tersebut dalam Polis ini.

PASAL 10
PENUTUP

Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum
Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

*Ini adalah lampiran dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Ikhtisar Polis