DENGAN GAGAL NAFAS HYPERKAPNIA + TB PARU + DECOMP CORDIS

KANAN DI RUANG B5 KANAN RSCM JAKARTA

TANGGAL 1 – 9 APRIL 2015

A. DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn D
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pasar manggis Setiabudi, Jakarta Selatan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Guru TK Swasta
Pendidikan : SMA
Masuk RS : 14 Maret 2014
No RM : 317 – 39 - 21
Ruangan : B5 Kanan
Diagnosa : TB Paru + Gagal Nafas Akut +Decomp Cordis Kanan e.c Cor
Pulmonale
Tgl Pengkajian: 1 April 2014 pukul 10.00 WIB

2. RIWAYAT SINGKAT
Keluhan utama :
Klien mengeluh sesak nafas, batuk, susah mengeluarkan dahak, kaki bengkak dan
rasa begah pada perut.

Riwayat kesehatan sekarang : keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas
yang semakin memberat sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit,klien juga
megeluh sering batuk- batuk, batuk berdahak dan berwarna kuning, kadang-kadang
seperti ada bercak merah.
 Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga.
Klien menderita penyakit TBC sejak tahun 2005 , putus OAT (Obat anti tuberculasis),
kemudian tahun 2010 TBC klien kambuh kembali dan minum OAT hanya selama 3
bulan. 6 (enam) bulan yang lalu klien dirawat di RSCM karena sesak nafas demam
dan bengkak, saat itu klien didiagnosa mengalami gagal jantung kanan e.c Cor
pulmonale.
Menurut keluarga tidak ada keluarga yang menderita TBC selain klien, Dalam
keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit asma, jantung, diabetes. Namun Ibu
klien menegaskan sejak kecil klien memang sering sakit-sakitan.

3. AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala : kelemahan, kelelahan, dyspnea pada saat istirahat.tidak kuat untuk bangun
dari tempat tidur sendiri.
Tanda : Pada saat istirahat tanda-tanda vital : TD 110/70, nadi 120 x/m dan RR 36
x/menit.

4. SIRKULASI
Gejala : klien mengeluh mudah lelah, bila duduk terlalu lama pusing , klien mengeluh
begah pada perutnya
Tanda : wajah paloor, tekanan vena jugularis 5 + 1 cm, Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 120 x/menit. Terdapat odema pada ekstremitas bawah dan pada kedua lengan
bahkan pada labia mayora klien. Tekanan nadi lemah , irama iregular, terdapat
dysritmia, Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, S3 dan S4 tidak terjadi, tidak terdapat
murmur dan gallop , abdomen agak membuncit nyeri tekan abdomen , balotemen
(+)dan pengukuran lingkar perut 72 cm dan refleks hepatojuguler positif. Shifning
dulness (+), ictus kordis tidak terlihat namun teraba 1 cm di bawah putting susu.
Terdapat sianosis pada kuku maupun bibir. CRT < 3 detik. Perfusi perifer hangat.

5. INTEGRITAS EGO
Gejala : tidak terdapat kecemasan yang hebat dari raut wajah klien
Tanda : tidak nampak kegelisahan ,
6. MAKANAN/CAIRAN
Gejala : nafsu makan menurun, tidak terdapat mual dan muntah. Terdapat penurunan
berat badan, penggunaan diuretic, diet lunak TKTP 1700 kkal, protein 40 gr dan
ekstra putih telur 6 butir/ hari. Terdapat pembatasan intake cairan 600 CC dan balance
cairan negative 500 cc./ 24 jam
Tanda : klien tampak kurus, TB 155 cm, BB 35 kg, lemak sub kutan tipis, tonus otot
menurun, lingkar lengan atas 17 cm, IMT 14,58, abdomen agak membuncit, terdapat
nyeri tekan pada abdomen, hepar teraba 1 jari dari batas arcus costae dan I jari
dibawah prosessus xypoid, balootemen (+), shifning dulness (+),edema pada kedua
lengan dan kaki, edema pada labia mayora.

7. NEUROSENSORI
Gejala : tidak terdapat kesulitan konsentrasi, daya ingat dan berfikir baik, terdapat
peningkatan sensasi pada ekstremitas bawah saat ditekan dengan jari
Tanda : perhatian terhadap lingkungan sekitar baik, tidak terjadi disorientasi waktu,
tempat dan orang.

8. NYERI/KENYAMANAN
Gejala : nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas, sering merasa begah pada
peur sehingga mudah kenyang. Kaki kanan sering kram, terutama bila duduk . Klien
merasa sesak bila tidur dengan posisi terlentang dan merasa lebih nyaman dengan
posisi menggunakan bantal 3 buah,
Tanda : Wajah tegang, posisi tidut dengan 3 buah bantal.

9. PERNAFASAN
Gejala : Ortopnea, dyspnea saat beraktifitas
Tanda : frekuensi nafas 36 x/menit,trachea sedikit bergeser ke kanan, bentuk dada
asimetris, terdapat retaksi suprasternal, fremitus kiri lebih lemah daripada kanan,
bunyi sonor di kedua paru, terdapat ronchi basah dan kasar di seluruh lapang paru,
suka duduk dan tidur dengan posisi diganjal 3 buah bantal, terdapat sianosis bibir dan
kuku.
10. KEAMANAN
Gejala : tidak ada riwayat alergi, DM, hipertensi. Terdapat riwayat TBC 8 tahun yang
lalu dan dua kali putus OAT
Tanda : Suhu 36 derajat celcius

11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a) Pemeriksaan EKG tanggal 1 April 2014 jam 10.00 WIB : dengan kesimpulan HR
129 x/m, , extreme tachikardia, poor R progresive dan marked right axis deviation.
b) Pemeriksaan BTA selama 3 kali negatif
c) Pemeriksaan ekokardiografi tanggal 17 Maret 2014 : Fraksi ejektion 56 %,
dijumpai diastolik ringan (grade I) + LV fungsi sistolik ringan. Pulmonary
Hypertension Moderate.
d) Radiologi Thorax tanggal 18 maret 2014
Kondisi foto cukup, insipirasi cukup, asimetris, jantung kesan membesar walau
sulit di evaluasi karena tertutuup perselubungan. Aorta dan mediastinum superior
tidak melebar, trachea tertarik ke kanan. Tampak infiltrat di kedua lapang paru
yang menarik kedua hilus ke kranial. Tampak pula bula di kedua lapang atas
kedua paru. Diafragma licin, kedua sinus kostofrenicus lancip.
Dari hasil ini dokter menuliskan hasil radioligi sebagai : destroyed Lung

e) Pemeriksaan laboratorium :

Kimia Tgl 26/3/14 Tgl 4/4/14 Satuan Nilai Normal

SGOT/AST 63 - U/L 10-35
SGPT / ALT 48 - U/L 10 - 36
Ureum darah 12 13 Mg/dL 10 - 50
Kreatinin 0,4 0,5 Mg/dL 0,5 – 1,5
Protein total 6,7 7,2 g/dL 6.6 – 8.7
Albumin 2,40 2,60 g/dL 3.40 – 4.80
Globulin 4.30 4,60 g/dL 1.80 – 3.90
Natrium - 144 mEq/L 135 - 147
Kalium - 3,05 mEq/L 3,5 – 5,5
 Darah Perifer Tgl 26/3/14 Tgl 4/4/14 Satuan Nilai Normal
LED 36.0 - mm 0 - 20
Hemoglobin 12.1 10,5 g/dL 12.0 – 14.0
Hematokrit 40,5 37,7 % 37.0 – 43.0
Eritrosit 5,04 86,9 Juta/ul 4.00 – 5.00
MCV/VER 80,4 86 fl 82.0 – 92.0
MCH/HER 24,0 24,2 pg 27.0 – 31.0
MCHC/KHER 29,9 30 d/dL 32.0 – 36.0
Leukosit 6,0 5,9 10^3/ul 5.0 – 10.0
Trombosit 185 127 10^3/ul 150 – 400

Analisa gas darah

Analisa 1/4/14 3/4/14 4/4/14 6/4/08
pH 7,35 7, 22 7,32 7,36
pCO2 79,9 98,2 89,6 89,3
pO2 35,1 35,7 47,1 106,9
HCO3 42,5 44,8 45,3 50,3
BE - 14,8 16,7 -
Saturasi O2 65,1 % 65,7 % 84 % 98,1 %

12. PENGOBATAN
 KSR 2 x 1 tab
 Rifampisin 1 x 300 mg
 INH 1 x 100 mg
 Ethambutol 1 x 750
 B6 3 x 1 tab
 Ranitidine 2 x 1 tablet
 Sucralfat 3 x CI
 Laxadine 3 x CI
 Ambroxol 3 x CI
 Injeksi lasix 1 x 2 amp. Cefotaxim 1 x 2 gram dan OMZ 1 x 1 amp
 Inhalasi combivent : NaCl = 2 : 1 / 4 jam
 IVFD ; aminophylin 1 amp dalam Na CL 0,9 % 250 cc/8 jam dan TE 1000/ 24
jam