1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mega Fatmawati Tempat Praktik : RIH 317 RS Wava Husada
NIM : 150070300011036 Tgl. Praktik : 10/03/2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Rasmi No. RM
Usia : 56 Tahun Tgl Masuk : 30 Sept 2010
Jenis kelamin : perempuan Tgl Pengkajian : 4 Okt 2010
Alamat : Jl. Purwa, Sukorejo Sumber informasi :
No. Telepon : 0822 3160 5189 Nama klg. dekat yg bisa dihub.: Ny. S
Status pernikahan : Menikah Agama : Islam
Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Jl. Purwa, Sukorejo
Pendidikan : SD No.telpon : 0822 3160 5189
Pekerjaan : Buruh pendidikan : SD
Lama bekerja : - Pekerjaan : Pemulung

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pasien mengatakan badannya lemas serta di kaki kiri terdapat
luka
2. Lama keluhan : sejak 2 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : luka dikaki terasa nyeri dan panas
4. Faktor pencetus : luka lecet di kaki karena terkena sepatu
5. Faktor pemberat : luka lecet dikaki tidak dirawat dan hanya dibiarkan saja
6. Upaya yg. telah dilakukan : periksa ke rumah sakit karena luka terasa saakit dan panas
serrta makin membesar
7. Keluhan saat Pengkajian :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan pada awalnya hanya luka lecet karena terkena sepatu, lalu dibiarkan
dan tidak dirawat. Sejak 2 hari yang lalu luka terasa semakin nyeri. Kemudian pasien
memeriksakan diri ke rumah sakit dengan keluhan terdapat luka dikaki yang terasa nyeri
dan panas serta luka mulai menyebar

Diagnosa medis............................................................................................................................ :
a. Selulitis Pedis Tanggal 10/02/2018
b. .................................................................................... Tanggal.......................................
 2
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak pernah tidak pernah
Kopi 1x seminggu 1 gelas sejak dulu
Alkohol tidak pernah tidak pernah tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
tidak ada tidak ada tidak ada
.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat HT, DM dan stroke

GENOGRAM

Ny.
R
56t
h

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan tidak terkaji tidak terkaji
 3
 Bahaya kecelakaan tidak terkaji tidak terkaji
 Polusi tidak terkaji tidak terkaji
 Ventilasi tidak terkaji tidak terkaji
 Pencahayaan tidak terkaji tidak terkaji

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 1
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 1
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan diit bebas diit bebas
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring 1 piring
 Komposisi menu nasi, ikan, sayur, tahu disediakan oleh bagian gizi
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir konstan konstan
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 8 gelas/hari 5 gelas/hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas 1 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada infeksi luka selulitis

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari belum BAB
- Konsistensi padat belum BAB
- Warna & bau kuning coklat belum BAB
- Kesulitan tidak ada belum BAB
 4
- Upaya mengatasi tidak ada belum BAB
 BAK:
- Frekuensi/pola 6x sehari 3x sehari
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning bening kuning
- Kesulitan tidak ada kesulitan ke kamar mandi
- Upaya mengatasi tidak ada dibantu keluarga

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya tidak pernah 2 jam
- Jam …s/d… tidak pernah 11.00 s/d 13.00
- Kenyamanan stlh. tidur tidak pernah merasa nyaman
 Tidur malam: Lamanya 8 jam 6 jam
- Jam …s/d… 21.00 s/d 05.00 23.00 s/d 04.00
- Kenyamanan stlh. tidur merasa nyaman terkadang sering bangun
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada terkadang sering bangun
- Upaya mengatasi tidak ada mencoba tidur lagi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x sehari tidak mandi
- Penggunaan sabun mengunakan sabun hanya diseka saja
 Keramas: Frekuensi 1x seminggu tidak keramas
- Penggunaan shampoo menngunakan sampo tidak menggunakan sampo
 Gosok gigi: Frekuensi 2x sehari tidak pernah
- Penggunaan odol menggunakan odol kumur-kumur dgn listerin
 Ganti baju:Frekuensi 2x sehari 2x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x seminggu belum potong kuku
 Kesulitan tidak ada kesulitan mobilisasi
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu suami

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,......................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
masalah perawatan diri dibannu oleh keluarga
 5
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa sembuh dan segera pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa mobilisasi dan melakukan aktifitas sehari-hari

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien menggatakan malu dan sedih dengan luka yang ada dikakinya
2. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan mampu berjalan lagi seperti biasa
3. Harga diri : pasien mengatakan sedih karena tidak mampu bekerja jika luka dikakinya belum
sembuh
4. Peran : pasien mengatakan dirumah hanya tinggal dengan suami, dan sehari-hari jugag
bekerja untuk memmbantu memenuhi kebutuhan harian
5. Identitas diri : pasien mengatakan merasa puas daan bersyukur dengan dirinya sendiri yang
selain sebagai ibu rumah tangga juga mampu bekerja.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai istri
2. Sistem pendukung : suami
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( )Bahasa utama:.....................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri

( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..............................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
 6
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): ibadah sholat rutin,
pengajian rutin 1x sebulan, tahllann rutin 1x seminggu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Ibadah sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu melakasanakan
ibadah sholat selama di RS

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: composmentis, GCS 456 , grimace (+) karena luka, luka terasaa nyeri dan
panas
 Kesadaran: coposmentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 100/70 mmHg - Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 84 x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi badan: 50 cm Berat Badan: 55 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
 Bentuk : simetris
 Massa : tidak ada massa
 Distribusi rambut : merata
 Warna kulit kepala : warna kulit normal
 Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migraine/ lainya, sebutkan : tidak ada
b. Mata:
 Bentuk : simetris
 Konjungtiva : anemis
 Pupil : (√) reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( ) miosis ( )pin point ( )midriasis
 Tanda radang : tidak ada radang
 Fungsi penglihatan : (√) baik ( ) kabur
 Penggunaan alat bantu : ( ) ya (√) tidak
c. Hidung:
 Bentuk : simetris
 Warna : sesuai warna kulit, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Pendarahan : tidak ada
 7
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & tenggorokan:
 Warna bibir : warna bibir normal (merah muda)
 Mukosa : lembab
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : sesuai warna lidah normal (merah muda)
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga:
 Bentuk : simetris
 Warna : sesuai warna kulit
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher:
 Kekakuan : tidak ada
 Benjolan / massa : tidak ada
 Vena junggulris : terlihat
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi : simetris, bentk normal, lesi (-), ikterik/sianosis (-), edema (-)
- Palpasi : nyeri/nyeri tekan (-), massa (-)
- Perkusi : bunyi
- Auskultasi : terdengar bunyi jantuung I/S1 (lub) da bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada
bunyi jantung tambahan (S3 dan S4)

 Paru
- Inspeksi :
 8
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

4. Payudara & Ketiak

 Benjolan / massa:………………………….
 Bengkak:………………………….
 Nyeri:………………………….
 Nyeri tekan:………………………….
 Kesimetrisan :………………………….

5. Punggung & Tulang Belakang

..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
6. Abdomen
 Inspeksi:........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Palpasi:..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Perkusi:..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Auskultasi:.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Palpasi:.......................................................................................................................................
8. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan, pergerakan)
 Atas:............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Bawah:........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi (SSP : I –XII, reflek, motorik,sensorik)
 9
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
10. Kulit & Kuku
 Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

 Kuku: (warna. Lesi, bentuk, pengisian, kapiler)

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
 1

V. Kesimpulan
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:....................................................................................................................................
 Transportasi pulang:...........................................................................................................................
 Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
 Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain:.................................................................................................................................