Form Pengkajian KDM - KMB
Form Pengkajian KDM - KMB
DISUSUN OLEH :
NAMA : .............................................
NIM : ..........................................
FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Agama : ………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Nama : …………………………………………..
Umur : ………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
● ● ● ● ● ● ● ● ●
●
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
merasa nyeri
b. Pola Eliminasi
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
e. Aktivitas Lain
.................................... ..................................
.............. ................
.................................... ..................................
........... .............
b. Ekonomi
G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
b. Gaya Komunikasi
c. Pola Interaksi
d. Pola Pertahanan
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
.........................................................................................................................
..............
a. Identitasdiri :...........................................................................................................
b. Ideal diri : .......................................................................................................
c. Gambaran diri : ....................................................................................................
d. Harga diri : .......................................................................................................
e. Peran : ........................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : ………………………. e. BB : ...............................
b. Nadi : ………………………. f. TB : ................................
c. RR : ………………………. G. Suhu :............................
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
1. Tipe Primer
2. Tipe Sekunder
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna …………. , bentuk…………..kebersihan
…………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit :
.................................................................................................................
............
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
i. Pemeriksaan Visus
2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
4. Pemeriksaan Hidung
4. Pemeriksaan Wajah
5. Pemeriksaan Leher
......................................................................................................................
.........
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Pola nafas :
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
d. Auskultasi
1. Suara nafas
2. Suara Ucapan
3. Suara tambahan
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
b. Auskultasi
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Palpasi Lien :
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal :
..........................................................................................................................
...........
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Palpasi
2. Pada Wanita
Inspeksi
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
1 Reflek bisep
2 Reflek trisep
3 Reflek
brachiradialis
4 Reflek patella
5 Reflek achiles
2. Reflek Pathologis
1 Reflek babinski
2 Reflek chaddok
3 Reflek schaeffer
4 Reflek
oppenheim
5 Reflek Gordon
6 Reflek bing
7 Reflek gonda
..................................................................................................................
..............
H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
....................................................................................................................................
............ ......................
....................................................................................................................................
.....................................
....................................................................................................................................
......................................
....................................................................................................................................
.....................................
....................................................................................................................................
.................................
....................................................................................................................................
..................................
....................................................................................................................................
.................................
....................................................................................................................................
..................................
....................................................................................................................................
...................................
....................................................................................................................................
.......................... ....... .....................................................................................................
........................................... ........................
....................................................................................................................................
......................................
....................................................................................................................................
.................................
Yang Mengkaji
(...................................................)
Contoh format :
RESUME PENDERITA
DI IRD/Rawat Jalan/Ruang ………………………
Hari/Tanggal : …………………………………….
Nama Mahasiswa : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Kelompok : ……………………………………..
Kasus Kegawatdaruratan:
Misal : fraktur femur 1/3 proximal dextra, dll
A. Pengkajian
(data fokus sesuai dengan kasus/sistem kegawatdaruratan B1-B6/)
- B1 : Breathing
- B2 : Blood
- B3 : Brain
- B4 : Bladder
- B5 : Bowel
- B6 : Bone
B. Diagnosa Keperawatan:
C. Rencana Tindakan:
D. Tindakan Keperawatan:
E. Evaluasi
Contoh format :
LAPORAN PENDAHULUAN
================================================
NAMA : _______________________ KELOMPOK : ___________
NIM : _______________________
1. Gangguan pemenuhan
nutrisi (kurang dari keb.
Tubuh) b.d anoreksia, mual-
muntah ditandai dengan :
Subjektif : klien
mengeluh .....
Objektif : pemeriks. Fisik
C. Daftar pustaka
ANALISA DATA
CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)