PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN
PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176
Email : puskesmaspamarayan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
NOMOR:800/128/UKP

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik dan

meningkatkan standar pelayanan klinik kepada pasien
khususnya pemeriksaan laboratorium maka perlu adanya
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium;
b. bahwa untuk maksud huruf a, rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium pengambilan
spesimen dan penyimpanan spesimen ditetapkan dengan
surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Kecamatan
Pamarayan;

Mengingat : 1. Undang-Undang..Nomor 36..Tahun..2009..tentang..kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144; Tambahan Lembaran Negara R.I Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan..Menteri..Kesehatan..Nomor..364/MENKES/SK/III
/2003..tentang..Laboratorium Kesehatan;

Memutuskan …
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG RENTANG NILAI

YANG..MENJADI..RUJUKAN..HASIL..PEMERIKSAAN..LABORATO
RIUM..DI..UPT..PUSKESMAS..KECAMATAN..PAMARAYAN
Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
Laboratorium UPT Puskesmas Kecamatan Pamarayan.
Sebagaimana yang tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamarayan
Pada tanggal : 22 Februari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN PAMARAYAN

ERWIN NURYADIN
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Pamarayan
Nomor : 800/128/UKP
Tanggal : 22 Februari 2018
Tentang : Rentang Nilai Yang
Menjadi Rujukan Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN

NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL

L : 13 - 16
1. Hemoglobin g/Dl
P : 12 – 14
L : 40 - 48
2. Hematokrit %
P : 37 – 46
L : 4,5 – 5,5
3. Hitung Eritrosit Juta/mm3
P:4–5
4. Leukosit Sel/mm3 5000 – 10.000
5. Trombosit Sel/mm3 200.000 – 400.000
7 Hitung Jenis :
Basofil % 0–1
Eosinofil % 1–3
Batang % 2–6
Segmen % 50 – 70
Limfosit % 20 – 40
Monosit % 2–8
L : 3,4 – 7,0
12 Asam Urat mg/dl
P : 2,4 – 5,7
13 Gula Darah Sewaktu mg/dl 60 – 115
14 Gula Darah Puasa mg/dl 70 – 110
15 Gula Darah 2 Jam PP mg/dl 70 – 120
16 Cholesterol Total mg/dl 150 – 200
20 URINALISA
21 Warna - Kuning
22 Kekeruhan - Jernih
25 Protein - Negatif
26 Reduksi - Negatif
27 Urobilinogen - Negatif
28 Darah Samar - Negatif
29 Keton - Negatif
30 Nitrit - Negatif
31 Bilirubin - Negatif
32 IMMUNO-SEROLOGI
WIDAL
33 S. Typhi O - Negatif
34 S. Paratyphi AO - Negatif
35 S. Paratyphi BO - Negatif
36 S. Paratyphi CO - Negatif
37 S. Typhi H - Negatif
38 S. Paratyphi AH - Negatif
39 S. Paratyphi BH - Negatif
40 S. Paratyphi CH - Negatif
41 Anti HIV - Non Reaktif
42 Syifilis Non Reaktif
43 HBsAg Non Reaktif
44 Dengue IgG / IgM - Negatif
45 BTA - Negatif

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN PAMARAYAN

ERWIN NURYADIN