30

BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

Bab ini menampilkan tentang Karya Ilmiah Akhir Ners yaitu Analisis Penerapan

Asuhan Keperawatan Intervensi Miring Kiri Dan KananBerdasarkan Evidance

Based Practce Masalah Gangguan Sistem Persyarafan :Stroke Di Ruang Syaraf (L)

Di RSUD. Dr. Soedarso Pontianak Pelaksanaan asuhan keperawatan dimulai dari tanggal

31 Oktober s/d 3November 2016

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Identitas Klien
Pasien bernama Tn M (68 Tahun) datang kerumah sakit dengan
keluhan sakit kepala di sebelah kiri. Pasien bekerja sebagai wiraswasta
dan bertempat tinggal di Nanga Pinoh, kabupaten melawi. Pada saat
wawancara yang di lakukan pada tanggal 31 oktober 2016 didapatkan
data demografi yakni , pendidikan terakhir klien SMA, beragama Islam,
status perkawainan sudah menikah. Pasien mendapat Dx. medis yakni
Stroke Non Hemoragik.
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Alasan masuk rumah / keluhan utama
Klien masuk ke RSUD dr. Soedarso pada tanggal 24 oktober 2016
dengan keluhan sakit kepala hebat sampai ke leher, dengan tekanan
darah 170/110 mmHg.
2) Lamanya Keluhan
Pasien mengeluh penyakut ini lebih kurang 1 tahun
3) Timbulnya Keluhan : Bertahap ; keluhan sakit kepala hebat sampai ke
leher, dengan tekanan darah 170/110 mmHg.
4) Faktor yang memperberat : Rokok
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Pasien tidak mempunyai penyakit lain, hanya penyakit pernapasan
yang di alami sekarang
 31

2) Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami trauma
c. Pernah dirawat
1) Penyakit : Tidak ada
2) Riwayat Operasi : tidak pernah operasi
3. Pengakajian Pada Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Persepsi Tentang kesehatan Diri
Pasien mempunyai persepsi bahwa sehat itu penting makanya
pasien berobat
2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatanya
Pasien mengetahui bahwa dirinya harus dirawat namun pasien
malas minum obat
3) Kebiasaaan hidup
Merokok : lebih kurang ½ pak /hari, lama : pasien lupa
Alcohol : tidak pernah
Olahraga : pasien tidak pernah olahraga
4) Faktor Sosioekonomi
Penghasilan : penghasilan pasien tidak menentu
b. Nutrisi Cairan dan Metabolic
1) Gejala (subyektif)
a) Jumlah makan per hari : 1 x sehari
b) Pola diit : tidak ada
c) Nafsu/selera makan : Klien tidak nafsu makan dan hanya
menghabiskan 2 sendok makanan yang disediakan rumah sakit
Mual : ( ) Tidak ada ( ) ada
d) Muntah : ( √ ) Tidak ada (√ ) ada
e) Nyeri ulu hati : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
f) Alergi makanan : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
g) Masalah mengunyah/menelan : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
h) Keluhan demam : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
i) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 1.000 cc/hari
Cairan yang biasa diminum : air putih dan kopi
j) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
2) Tanda (obyektif)
a) Suhu Tubuh : 36,5 0C
b) Diaphoresis : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
c) Berat badan : kg, tinggi badan :
d) Turgor kulit : baik, tonus otot : buruk
e) Edema : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
f) Ascites : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
 32

g) Integritas kulit perut : Baik

h) Lingkar abdomen :60 cm
i) Distensi Vena jugularis : ( ) Tidak ada (√ ) ada
j) Hernia/masa : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
k) Halitosis : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
l) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Mukosa mulut
lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan di gusi, gigi
lengkap,
c. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan
1) Gejala (subyektif)
a) Dispnea : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
b) Yang meningkatan/mengurangi sesak : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
c) Pemajanan terhadap udara berbahaya : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
d) Penggunaan alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
2) Tanda (obyektif)
a) Pernafasan : Frekuensi : 22 x/menit
b) Nafas cuping hidung : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
c) Batuk : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
d) Bunyi Nafas : Normal ( vesicular )
e) Sianosis : Tidak ada
d. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
1) Gejala (subjektif)
a) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien bekerja sebagai wiraswatawan
b) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas : klien mengatakan tidak
mampu mandi dan tidak bisa melakukan apa-apa kecuali dibantu
oleh istrinya
(1) pergerakan tubuh : klien mengatakan bagisn ekstremitas kiri
atas dan bawah tidak bisa bergerak
(2) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri ( √ ) perlu
bantuan, jelaskan
(3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek,
makan, dll) ( ) mandiri ( √ ) perlu bantuan, jelaskan
aktivitas klien di bantu keluarga
c) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( √ ) perlu bantuan,
Jelaskan : pasien tidak mampu melakukan aktivitas
d) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( √ ) tidak ada ( )
ada,
e) Mudah merasa kelelahan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
 33

f) Toleransi terhadap aktivitas : ( √ ) baik ( ) kurang,

2) Tanda ( obyektif )
a) Respon terhadap aktifitas yang teramati
b) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : pasien tidak
menarik diri
c) Penampilan umum
(1) Tampak lemah : (√ ) tidak ( ) ya,
(2) Kerapian berpakaian : Pasien Tampak menarik diri
d) Pengkajian neuromuskuler

(1) Kekuatan otot : 4444 2222

4444 2222
(2) Rentang gerak : baik
(3) Deformasi : tidak ada
e) Bau badan : tidak ada
f) Bau mulut : tidak ada
g) Kondisi kulit kepala : kulit kepala pasien tampak bersih
h) Kebersihan kuku : kuku pasien tampak bersih
e. Istirahat
1) Gejala (subyektif)
a) Kebiasaan tidur : semenjak di RS klien mempunyai kebiasaan
Klien hanya tidur 2-3 jam dan sering terbangun
b) Masalah berhubungan dengan tidur
Insomnia : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( √ ) tidak ada ( )
ada,
2) Tanda (obyektif)
a) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada (√ ) ada,
jelaskan
: pasien lemah
b) Mata merah : ( √ ) tidak ada ( ) ada
c) Sering menguap : (√ ) tidak ada ( ) ada
d) Kurang konsentrasi : ( √ ) tidak ada ( ) ada
f. Sirkulasi
1) Gejala (subyektif)
a) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
Riwayat edema kaki : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
b) Flebitis ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Rasa kesemutan : tidak ada
 34

d) Palpitasi : tidak ada

2) Tanda (obyektif)
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
c) Nadi/pulsasi :
(1) Karotis : 90x/m
(2) Femoralis : 89x/m
(3) Popliteal : 100 x/m
(4) Jugularis : 99x/m
(5) Radialis : 103 x/m
(6) Dorsal pedis : 90x/m
d) Bunyi jantung : lupdup
Irama : regular kualitas : baik
e) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada..
f) Ekstremitas, suhu : 36,5 0C warna : normal
g) Tanda homan : tidak ada
h) Pengisian kapiler : <2detik
i) Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
j) Warna : membran mukosa : merah muda , bibir : merah muda
Konjungtiva : merah muda
sklera : putih
punggung kuku : normal
g. Eliminasi
1) Gejala (subyektif)
a) Pola BAB :
frekuensi : 2 kali sehari konsistensi : padat dan lembek
b) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu
misal : terpasang kolostomi/ileostomy) tidak ada..
c) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada..
d) Penggunaan laksatif : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
e) Waktu BAB terakhir : tadi pagi
f) Riwayat perdarahan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
g) Hemoroid : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
h) Riwayat inkontinensia alvi : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
i) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ( √ )
tidak ada ( ) ada,
j) Riwayat penggunaan diuretik : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
k) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
l) Kesulitan BAK : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
2) Tanda (objektif)
a) Abdomen
(1) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak membuncit:
 35

(2) Auskultasi : bising usus : 10 x/m bunyi abnormal ( √ )

tidak ada ( ) ada,
(3) Perkusi
(a) Bunyi tympani : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
(b) Kembung : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
(c) Bunyi abnormal: ( √ ) tidak ada ( ) ada,
b) Palpasi :
(a) Nyeri tekan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
(b) Nyeri lepas : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
(c) Konsistensi : lunak/keras : padat lembek
c) Massa : ( √ ) tidak ada ( ) ada,Pola BAB : konsistensi
Warna : agak kuning
Abnormal : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
d) Pola BAK : dorongan : normal
e) Frekuensi : Klien BAK 5-6 kali sehari,
Retensi : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Karakteristik urin : urine berwarna agak kuning
Jumlah : bau : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
h. Neurosensori dan kognitif
1) Gejala (subyektif)
a) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri):
nyeri kepala saat beraktivitas
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan
dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan : terasa
berdenyut
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : bagian
kepala sebelah kiri
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 7-8
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : intermitten
b) Rasa ingin pingsan/pusing ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Sakit kepala : ada : lokasi nyeri : kepala sebelah kiri
d) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) ( √ ) tidak ada ( ) ada,
e) Kejang ( √ ) tidak ada ( ) ada,
f) Mata : penurunan penglihatan ( √ ) tidak ada ( ) ada,
g) Pendengaran : penurunan pendengaran ( √ ) tidak ada ( ) ada,
h) Epistaksis : ( √ ) tidak ada ( ) ada
2) Tanda Objektif
a) Status mental
 36

Kesadaran : ( √ ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( )

spoor, ( ) koma
b) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4
Respon motorik (m) 6 respon verbal 5
c) Terorientasi/disorientasi : waktu tempat Orang ( √ ) tidak ada
( ) ada,
d) Persepsi sensori : ilusi halusinasi ( √ ) tidak ada ( ) ada,
Memori : saat ini Masa lalu : Baik
e) Alat bantu penglihatan/pendengaran : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
f) Reaksi pupil terhadap cahaya :
Ukuran pupil : simetris
g) Penampilan umum tampak kesakitan : ( √ ) tidak ada ( )
ada,menjaga area sakit
i. Keamanan
1) Gejala (subyektif)
a) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
b) Obat-obatan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Makanan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
d) Faktor lingkungan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
e) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
f) Riwayat transfusi darah riwayat adanya reaksi transfuse: ( √ )
tidak ada ( ) ada,
g) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
h) Riwayat cidera ( √ ) tidak ada ( ) ada,
i) Riwayat kejang ( √ ) tidak ada ( ) ada,
2) Tanda (obyektif)
a) Integritas jaringan : Baik
b) Jaringan parut ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Kemerahan pucat ( √ ) tidak ada ( ) ada,
d) Adanya luka : Tidak ada luka
e) Ekimosis/tanda perdarahan lain : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
f) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( √ ) tidak ada ( ) ada,
g) Gangguan keseimbangan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
j. Seksual dan reproduksi
1) Gejala ( subyektif)
a) Pemahaman terhadap fungsi seksual : baik
b) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian
alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
 37

c) Permasalahan selama aktivitas seksual (( √ ) tidak ada ( ) ada,

d) Gangguan prostat : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
2) Tanda (Obyektif)
a) Pemeriksaan payudara/penis/testis : tidak terdapat pembengkakan,
nyeri tekan
b) Kutil genital, lesi : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
k. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
1) Gejala (subyektif)
a) Faktor stres : pasien ingin pulang dari rumah sakit, karena merasa
bosan
b) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
(misalnya memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara
dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah,
diam, dll) : saat mengambil keputusan pasien serahkankepada
anak anak pasien
c) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : berbicara
kepada anak
d) Perasaan cemas/takut : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
e) Perasaan ketidakberdayaan ( √ ) tidak ada ( ) ada
f) Perasaan keputusasaan ( √ ) tidak ada ( ) ada,
g) Konsep diri
(1) Citra diri : pasien meyukai semua bagian tubuhnya
(2) Ideal diri : pasien ingin mengatakan cepat sembuh dari
penyakitnya
(3) Harga diri : pasien merasa dirinya adalah seorang bapak yang
dihormati dan d sayangi anak-anaknya, ketika sakit di beri
perhatian oleh anak
(4) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : ada, pasien
sekarang sudah tidak bisa bekerja lagi untuk menghasilkan
uang, pasien berfikir anak sudah mampu mandiri
(5) Konflik dalam peran : tidak ada masalah dalam perannya
2) Tanda (obyektif)
a) Status emosional : ( √ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( )
takut, ( mudah tersinggung
 38

b) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital :

ekspresi wajah meringis
l. Interaksi Sosial
a. Gejala ( Subjektif )
a) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien merasa anaknya
lah yang lebih berpengaruh terhadap penyakitnya
b) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai
masalah : kepada anaknya
c) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan,: ( √ ) tidak ada ( ) ada,
d) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain :
( √ ) tidak ada ( ) ada,
b. Tanda ( Obyektif )
a) Kemampuan berbicara : ( √ ) jelas, ( ) tidak jelas Tidak dapat
dimengerti afasia
b) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Penggunaan alat bantu bicara : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
d) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : ( √ ) tidak ada ( )
ada,
e) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain: saat
berbicara baik serta bahasa tubuhnya baik
f) Perilaku menarik diri : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
m. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
1) Gejala ( subyektif )
a) Sumber kekuatan bagi pasien : anak
b) Perasaan menyalahkan tuhan : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan, macam : sholat 5 waktu
d) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat :
merasa tidak bersalah ketika sholat
e) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan ( √ ) tidak ada ( ) ada,
f) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
2) Tanda Obyektif
a) Perubahan perilaku : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
 39

b) Menolak pengobatan ( √ ) tidak ada ( ) ada,Berhenti

menjalankan aktivitas agama : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
c) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : ( √ )
tidak ada ( ) ada,
4. Data penunjang Tanggal 26-10-2017
a. Laboratorium

Parameter Hasil Normal Range

HGB 14.6 g/dl 11.5 : 16.5
HCT 44.9 % 35.0 : 55.0
EBC 5.16 3.50 : 5.50
WBC 8.7 3.5 : 10.0
PLT 209 100 : 400
MCV 86.9 FI 75 :
MCH 28.3 pg
100
.0

b. Pengobatan

Nama obat Dosis

Piracetam 3 x 1 gr (IV)
Citicolin 2 x 500 mg (IV)
Ranitidine 2 x 1 ampul (IV)
Amlodipin 1 x 1 mg (oral)
Furosemid 1 x 1 gr (IV)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Ambroxol 3 x 1 mg (oral)

c. CT Scan
ICH dithalamus Dexstra (Vol.3,3 cc)
d. Tingkat Kesadaran

E : 4 V: 5 M: 5 = Samnolen

A. Analisa Data
 40

No Data Senjang Interpretasi Data dan Masalah

Kemungkinan Penyebab
1. DS : Adanya sumbatan
- “Kepalanya masih sakit, dengan pembuluh darah otak Perubahan
karakteristik nyeri (P = nyeri perfusi
Terjadi pengentalan darah,
saat beraktivitas, Q = terasa trombosit, emboli jaringan otak

berdenyut-denyut, R = di bagian Hambatan suplai darah ke

kepala sebelah kiri, S = 4-6, T = otak

intermitten)” Otak kekurangan suplai O2

- Lemah dan Nutrisi
DO :
Iskemik (Kematian jaringan
- Klien tampak meringis otak)
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- TD: 140/90mmHg
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E; 4, , V: 5, M: 5 : 14
-
2. DS : Gangguan neuromuskuler Hambatan
- Klien mengatakan Bagian mobilitas
Terjadi pengentalan darah,
ekstermitas kiri atas dan bawah trombosit, emboli fisik
tidak bisa bergerak
- Klien mengatakan badannya lemah Hambatan suplai darah ke
otak
DO :
- Klien tampak lemah Otak kekurangan suplai O2
- Seluruh aktivitas klien tampak dan Nutrisi

dibantu oleh keluarga Iskemik (Kematian jaringan

- Kekuatan otot :
4444 2222 otak)
4444 2222 Kerusakan jaringan saraf
otomom
Hambatan mobilitas fisik
3. DS : Kelemahan fisik Defisit
- Mengatakan Tidak mampu mandi Otot kekurangan gerak
perawatan
Otot menjadi lemah (atrofi
dan tidak bisa melakukan apa-apa diri : mandi,
otot )
kecuali dibantu oleh istrinya Pergerakan terbatas gosok gigi
 41

DO : Defisit perawatan diri

- Badan dan pakaian klien tercium
bau tidak sedap
- Gigi klien tampak kotor
4 DS : Tekanan Resiko
- Mengatakan jarang berubah posisi Jarang berpindah posisi
kerusakan
penekanan menetap pada
DO : integritas
satu posisi
- Badan lemah sebelah suplai oksigen dan nutrisi kulit
- Kekuatan otot :
4444 2222 menurun
4444 2222 nekrosis (kematian
jaringan)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan adanya sumbatan

pembuluh darah otak

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri : mandi, gosok gigi berhubungan dengan kelemahan

fisik
4. Resiko kerusakan integritas kulit dengan tekanan
 45

C. Rencana Keperawatan

No Tanggal & Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Jam Keperawatan Hasil
1. 31 Oktober Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat 1. Kerusakan/kemunduran
2016 jaringan otak b.d tindakan keperawatan kesadaran klien tanda/gejala neurologis atau
09.00
adanya sumbatan selama 3 x 24 jam kegagalan memperbaikinya
pembuluh darah perfusi jaringan setelah fase awal
otak yang ditandai serebral efektif memerlukan tindakan
dengan : dengan kriteria hasil : pembedahan dan/ atau
DS : - Klien mampu
pasien harus dipindahkan ke
- Klien
mengontrol nyeri
ruang perawatan kritis
mengatakan
(mengetahui
(ICU) untuk melakukan
kepalanya masih
penyebab nyeri,
pemantauan terhadap
terasa nyeri
mampu
P : saat peningkatan TIK
menggunakan
beraktivitas
2. Hipertensi/hipotensi
Q : berdenyut- tekhnik
2. Pantau tanda-tanda
postural dapat terjadi karena
denyut nonfarmakologi
vital
R : bagian kepala syok(kolaps sirkulasi
untuk mengurangi
kiri vaskuler).
nyeri)
S:4-6 3. Aktivitas/stimulasi yang
- Melaporkan bahwa
T : intermitten
 46

DO : nyeri berkurang 3. Anjurkan klien untuk kontinu dapat

- Klien tampak dengan mempertahankan tirah meningkatkan TIK. Istirahat
meringis menggunakan baring total dan ketenangan
- Klien tampak
manajemen nyeri mungkin diperlukan untuk
lemah - Skala nyeri 3
pencegahan terhadap
- Klien tampak - Menyatakan rasa
perdarahan dalam kasus
pucat nyaman setelah
stroke hemoragik/
nyeri berkurang
perdarahan lainnya

4. Menurunkan hipoksia yang

dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
4. Kolaborasi dengan tim
tekanan meningkat/
medis dalam
terbentuknya edema
pemberian terapi
oksigen sesuai
kebutuhan

2. 31 Oktober Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. RoM aktif dapat membantu
 47

2016 fisik b.d gangguan tindakan keperawatan kemampuan ROM dalam

11.00
neuromuskuler yang selama 2 x 24 jam aktif klien mempertahankan/meningka
ditandai dengan : hambatan mobilitas tkan kekuatan otot dan
DS :
fisik b.d gangguan kelenturan otot danlam
- Klien
neuromuskular mempertahankan fungsi
mengatakan
teratasi dengan sendi
bagian
kriteria hasil :
ekstermitas kiri 2. Latihan body mechanic dan
- Klien mampu
2. Anjurkan klien untuk
atas dan bawah ambulasi dapat melatih
melakukan ROM
melakukan ROM sktif
tidak bisa klien dalam
aktifdengan
dan pasif
bergerak mempertahankan
perlahan
DO : - Neuromuskuler keseimbangan
3. Ajarkan cara-cara yang 3. Mobilisasi yang benar dapat
- Klien tampak dan skeletal tidak
benar dalam mencegar terjadinya
lemah mengalami atrofi
- Seluruh aktivitas melakukan macam- kerusakan pada ekstermitas
dan terlatih
klien tampak macam mobilisasi
4444 3333
dibantu oleh 4444 3333 seperti body mechanic,
keluarga ROM aktif dan
- Kekuatan otot :
ambulasi
4444 2222
4. Kolaborasi dengan tim 4. Penanganan yang tepat
4444 2222 fisioterapi dalam dapat mempercepat waktu
 48

penanganan traksi penyembuhan

yang boleh digerakkan
dan yang belum boleh
digerakkan
3. 31 Oktober Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji keadaan umum 1. Keadaan umum klien dapat
2016 diri : mandi, gosok tindakan keperawatan klien mempengaruhi kemampuan
14.00
gigi b.d kelemahan selama 1 x 30 menit untuk melakukan perawatan
fisik yang ditandai defisit perawatan diri : diri
dengan : mandi, gosok gigi b.d
2. Mengetahui pola kebersihan
DS :
keterbatasan fisik 2 Kaji pola kebersihan
- Klien klien
dengan kriteria hasil : klien
mengatakan tidak
- Klien bersih dan
mampu mandi 3. Memenuhi personal
segar
3 Lakukan personal
dan tidak bisa - Keluarga mampu hygiene klien
hygiene (mandi)
melakukan apa- secara mandiri
kepada klien
apa kecuali memenuhi
dibantu oleh kebutuhan 4 Libatkan keluarga pada 4. Keluarga dapat melakukan
istrinya perawatan diri ; saat memandikan dengan mandiri tanpa
DO : mandi, gosok gigi bantuan perawat
- Klien mampu
- Badan dan
melakukan makan
pakaian klien
 49

tercium bau tidak dengan baik

- Klien mampu
sedap
- Gigi klien BAB/ BAK secara
tampak kotor mandiri
4. 31 Oktober Resiko Kerusakan Setelah dilakukan 1 Kaji keadaanumum 1. Keadaan umum klien dapat
2016 Integritas Kulit b.d tindakan keperawatan klien mempengaruhi kerusakan kulit
15.00
Tekanan yang selama 1 x 30 menit
ditandai dengan : resiko kerusakan
DS :
integritas kulit b.d 2. Mengetahui pola integritas
- Klien
tekanankriteria hasil : 2. Mengkaji keadan kulit
mengatakan tidak
- Klien berpindah
integritas kulit
mampu
posisi setiap 2/4
memindahkan
jam sekali
badannya secara - Keluarga mampu 3. Mengurangi tekanan pada
3. Lakukan perubahan
mandiri secara mandiri area yang stroke
posisi setiap 2 / 4 jam
DO : memenuhi
sekali
- Posisinya tidak kebutuhan 4. Libatkan keluarga pada 4. Keluarga dapat melakukan
berubah mobilisasi saat memandikan perubahan posisi klien
- Kemerahan kulit - Klien mampu
secara mandiri
yang tertekan (+) melakukan
mobilisasi klien
 50

dengan baik
 45

D. Implementasi

No Tanggal & Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Nama & TTD

Waktu Tindakan Keperawatan Perawat
1. 31 10 2016 - Mengkaji tingkat kesadaran klien
09.00 H : tingkat kesadaran klien compos
mentis
09.20
- Menkaji tanda-tanda vital
H : TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/menit
Lelawati
S : 36,50C
RR : 20 x/ menit
09.25
- Menganjurkan klien untuk
mempertahankan tirah baring
H : klien mempertahankan tirah baring
2. 31 10 2016 - Mengkaji tingkat kemampuan
10.00
ROM aktif klien
H : Klien masih menggunakan ROM
10.15 pasif dengan bantuan
- Menganjurkan klien untuk
melakukan body mechanic dan
Lelawati
10.20 ambulasi
H : Klien belum bisa mempertahankan
keseimbangan
- Menganjurkan cara-cara yang
benar dalam melakukan macam-macam
10.50
mobilisasi seperti body mechanic,
ROM aktif dan ambulasi
R : Klien kooperatif Lelawati

- Kolaborasi dengan tim fisioterapi

dalam penanganan traksi yang boleh
digunakan dan belum boleh digunakan
H : Klien dapat menggerakkan
tubuhnya, tetapi bagian
 46

ekstermitas kiri atas dan bawah

belum bisa
Kekuatan otot :
4444 3333
4444 3333

3. 31 10 2016 - Mengkaji pola kebersihan klien

11.00 H : klien belum mandi dan tercium bau
tidak sedap
11.30
- Melakukan personal hygiene
Lelawati
(mandi) kepada klien
10.40 H : klien segar dan tercium wangi
- Melibatkan keluarga pada saat
mengelap badan pasien
R : keluarga kooperatif
4 31 10 2016 - Mengkaji tanda-tanda vital
13.00 H : TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,0C
RR : 19 x/ menit Lelawati

1. 02 11 2016 - Mengkaji tingkat kesadaran klien

10.20 H : kesadaran klien compos mentis
10.30 - Menganjurkan klien untuk
mempertahankan tirah baring
H : klien mengikuti anjuran perawat
10.40 Lelawati
- Mengkaji tanda-tanda vital
H : TD : 110/90 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36,20C
RR : 20 x/ menit

2. 02 11 2016 - Mengkaji tingkat kemampuan

11.00
ROM aktif klien
H : Klien masih menggunakan ROM
 47

11.40 pasif dengan bantuan

- Menganjurkan klien untuk
Lelawati
melakukan body mechanic dan
11.50 ambulasi
H : Klien belum bisa mempertahankan
keseimbangan
- Menganjurkan cara-cara yang
benar dalam melakukan macam-macam
mobilisasi seperti body mechanic,
ROM aktif dan ambulasi
- R : Klien kooperatif

3. 02 11 2016 - Mengkaji pola kebersihan klien

13.20 H : klien belum mandi dan tercium bau
tidak sedap
13.40
- Melakukan personal hygiene
(mangelap badan dengan whaslap) Lelawati
kepada klien
14.10
H : klien segar dan tercium wangi
- Melibatkan keluarga pada saat
mangelap badan dengan whaslap
R : keluarga kooperatif
4 02 11 2016 - Mengkaji integritas kulit klien
14.20 H : klien mengatakan agak lembab
14.40 - Melakukan pemindahan posisi
pada klien
Lelawati
H : klien miring ke kanan
15.00
- Melibatkan keluarga pada saat
memiringkan
R : keluarga kooperatif
1. 03 11 2016 - Mengkaji tingkat kesadaran klien
09.00 H : kesadaran klien compos mentis
09.10 - Menganjurkan klien untuk
 48

mempertahankan tirah baring

H : klien mengikuti anjuran perawat
09.20 - Mengkaji tanda-tanda vital Lelawati
H : TD : 120/90 mmHg
N : 74 x/menit
S : 36,30C
RR : 20 x/ menit
2. 03 11 2016 - Mengkaji tingkat kemampuan
10.00
ROM aktif klien
H : Klien masih menggunakan ROM
pasif dengan bantuan
10.20
- Menganjurkan klien untuk
Lelawati
melakukan body mechanic dan
10.40 ambulasi
H : Klien belum bisa mempertahankan
keseimbangan
- Menganjurkan cara-cara yang
benar dalam melakukan macam-macam
mobilisasi seperti body mechanic,
ROM aktif dan ambulasi
R : Klien kooperatif
3. 03 11 2016 - Mengkaji pola kebersihan klien
11.00 H : klien belum mandi dan tercium bau
tidak sedap
11.20
- Melakukan personal hygiene
Lelawati
(mangelap badan dengan whaslap)
kepada klien
11.40
H : klien segar dan tercium wangi
- Melibatkan keluarga pada saat
memandikan
R : keluarga kooperatif
4 03 11 2016 - Mengkaji integritas kulit klien
13.00 H : klien mengatakan agak lembab
13.10 - Melakukan pemindahann posisi
Lelawati
pada klien
 49

H : klien miring ke kiri

13.30 - Melibatkan keluarga pada saat
memiringkan
R : keluarga kooperatif
 50

E. Evaluasi

No Tanggal & Perkembangan (SOAP) TTD & Nama

Waktu Perawat
1. 31 10 2016 S : Klien mengatakan akan
11.00
mempertahankan tirah baring
O : TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,50C
Lelawati
RR : 20 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaboras dengan tim medis dalam
pemberian terapi oksigen sesuai
indikasi
2. 31 10 2016 S : “Sudah bisa bergerak tetapi bagian
13.00
ekstermitas atas dan bawah belum bisa
digerakkan”
O : Seluruh aktivitas klien tampak dibantu
keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
Lelawati
P : Lanjutkan tindakan
- Anjurkan klien menggunakan cara-
cara yang benar dalam melakukan
ambulasi

3. 31 10 2016 S : Klien mengatakan tidak mampu mandi,

13.30
dan tidak bisa melakukan apa-apa
kecuali dibantu keluarga
O : - Badan dan pakaian klien tercium bau
Lelawati
tidak sedap
 51

- Klien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan
- Anjurkan keluarga untuk membantu
klien dalam pemenuhan
- personal hygiene
4 31 10 2016 S : Klien mengatakan di bantu keluarga
14.00
dalam berubah posisi miring kiri dan
kanan.
O : TD : 110/80 mmHg
N : 70x/menit Lelawati
S : 36,0C
RR : 19 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi miring kiri kanan
secara bergantian setiap 2 jam
sekali
1. 02 11 2016 S : Klien mengatakan telah
08.00
mempertahankan tirah baring
O:
Lelawati
- TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36,30C
RR : 20 x/ menit
- Tingkat kesadaran compos mentis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan tindakan
2. 02 11 2016 S : Klien mengatakan sudah bisa bergerak
09.30
walaupun masih dibantu
keluarga/istri
O : Klien tampak mandiri terbukti ketika
klien mengambil makanan dengan
Lelawati
menggunakan tangan sebelah kanan
 52

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan tindakan
- Anjurkan klien untuk melatih
pergerakan
3. 02 11 2016 S : Klien mengatakan sudah mandi dan
10.30
gosok gigi
O : - Kulit klien tercium wangi
Lelawati
- Gigi klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Hentikan tindakan
4 02 11 2016 S : Klien kadang-kadang berpindah posisi
15.00
tetapi bantuan dengan keluarga terutama
istrinya
O : TD : 120/90 mmHg
N : 7 x/menit Lelawati
S : 36,50C
RR : 20 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan keluarga memindahkan
posisi pada klien setiap 2 jam
sekali.
1. 03 11 2016 S : Klien mengatakan telah
08.00
mempertahankan tirah baring
O:
- TTV : TD : 120/90 mmHg
Lelawati
N : 74 x/menit
S : 36,30C
RR : 20 x/ menit
- Tingkat kesadaran compos mentis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan tindakan
2. 03 11 2016 S : Klien mengatakan sudah bisa bergerak
09.30
walaupun masih dibantu
keluarga/istri
 53

O : Klien tampak mandiri terbukti ketika Lelawati

klien mengambil makanan dengan
menggunakan tangan sebelah kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan
- Anjurkan klien untuk melatih
pergerakan
4 03 11 2016 S : Klien kadang-kadang berpindah posisi
15.00
tetapi bantuan dengan keluarga terutama
istrinya
O : TD : 120/90 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,50C
RR : 20 x/ menit Lelawati
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan keluarga memindahkan
posisi pada klien setiap 2 jam
sekali.