Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUROSO
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Sombo, Kec. Poncol, Kab. Magetan

Orang Tua/Wali dari anak :

Nama : ENDRIK SUGIARTO


Jenis Kelamin : Laki -laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Magetan, 03 Juni 1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Belum Kawin
Alamat : Ds. Sombo, Kec. Poncol, Kab. Magetan

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut
diatas bekerja pada perusahaan di Negara Taiwan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimanan mestinya.

Magetan, 19 Maret 2018


Orang Tua Anak yang bersangkutan,

SUROSO ENDRIK SUGIARNO

Mengetahui
Kepala Desa Sombo

ISMADI

Anda mungkin juga menyukai