Identitas pasien : nama, TTL, alamat lengkap NIK, no JKN

Subjektif:

- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Riwayat efek samping obat

Objektif:

- Pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Umpan balik dari sarana kesehatan lain ( keterangan rujukan balik, resume medis pasien
pulang)

Assesment:

- Diagnosis + kode ICD X

- Perkembangan kondisi pasien
- Indikasi rujukan

Plan:

- Terapi, disertai jam pemberian untuk pasien emergensi

- Tindakan medis, disertai jam pemberian untuk pasien emergensi
- Asuhan pasien
- Rencana pemeriksaan penunjang
- Rencana rujukan RS
- Rencana konsultasi dengan unit lain
- Rencana monitoring pasien
- Pelaksanaan informed consent
- Pemberian surat keterangan (SKS, keterangan berobat, keterangan istirahat)
- KIE :
a. Pendidikan pasien dan atau keluarga
b. Efek samping & resiko pengobatan yg mungkin muncul
c. Pemberian informasi pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan
(informed consent)
d. penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
e. informasi tentang alternatif pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
f. informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

Kelengkapan dokumen rekam medis:

1. form MTBS, odontogram, partograf
2. Informed consent (persetujuan tindakan medis, persetujuan rawat inap, penolakan
tindakan medis, penolakan pengobatan, penolakan rujukan, pulang paksa)
3. Form resume klinis pasien pulang
4. Form monitoring (rujukan, anestesi, dan pembedahan)
5. Laporan bedah minor
6. Form rujukan internal