Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216  (0262) 231616 Kec. Tarogong Kidul – Garut
Email : uptdpembangunan@gmail.com

Nama Jemaah :

Umur : L/P

Alamat :

Jenis yang di perikasa :

GDS : .................................................

Kolesterol Total : ................................................

Asam Urat : ................................................

PP Test : ................................................

Pemeriksa

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216  (0262) 231616 Kec. Tarogong Kidul – Garut
Email : uptdpembangunan@gmail.com

Nama Jemaah :

Umur : L/P

Alamat :

Jenis yang di perikasa :

GDS : .................................................

Kolesterol Total : ................................................

Asam Urat : ................................................

PP Test : ................................................

Pemeriksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai