FORMAT PENGKAJIAN

1. A. PENGKAJIAN
1. 1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………
5. Suku / bangsa : …………………………………………………………………
6. Status Pernikahan : …………………………………………………………………
7. Pendidikan : …………………………………………………………………
8. Pekerjaan : …………………………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………………………
10. Nomor Register : …………………………………………………………………
11. Tanggal MRS : …………………………………………………………………
12. Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………
13. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
4. Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………

1. 2. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

1. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Apa yang menguranginya?

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

1. b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

1. c. Regio / Radiasi

Dibagian mana gejala dirasakan?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Apakah menyebar?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. d. Saverity / Keparahan (scala)

Bagaimana intensitasnya (skala)

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

1. e. Time (waktu)

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Frekwensi

………………………………………………………………………………………………

Durasi

………………………………………………………………………………………………

1. 4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

2. Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

1. Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
 1. Penggunaan obat

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Alergi

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Status imunisasi

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

2. Orang tua

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Saudara kandung

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Penyakit keturunan yang ada

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Anggota keluarga yang meninggal

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Penyebab meninggal

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

1. Genogram

1. 6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Bahasa yang digunakan

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Persepsi pasien tentang penyakitnya

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Konsep diri :

 Body image : …………………………………………………………………………

 Ideal diri : …………………………………………………………………………
 Harga diri : …………………………………………………………………………
 Peran diri : …………………………………………………………………………
 Personal identity: ………………………………………………………………………

1. Keadaan emosi

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Hubungan dengan keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Hubungan dengan saudara

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Kegemaran / hobby

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Mekanisme pertahanan diri

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. 7. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

2. a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit

 Frekwensi makan : ……………………………………………………………………

 Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
 Jenis makanan : ……………………………………………………………………
 Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
 Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis
  Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..

2) Saat sakit

 Frekwensi makan : ……………………………………………………………………

 Jumlah makanan : ……………………………………………………………………
 Jenis makanan : ……………………………………………………………………
 Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………
 Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis

 Berat badan : ……………. Tinggi badan : ………………..

 Masalah makan & minum

Kesulitan mengunyah : ……………………………………………………………

Kesulitan menelan : ……………………………………………………………

Tidak dapat makan sendiri: …………………………………………………………..

 Gigi palsu : ……………………………………………………………

 Upaya mengatasi masalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

1. b. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit

BAB

 Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………

 Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
 BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
 Penggunaan pencahar : …………………………………………………………..

BAK

 Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………

o Bau : ……………………………………………………………………………

2) Saat sakit

BAB

 Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………

  Konsistensi : …………………….. Warna : ………………………………………
 BAB terakhir : ………………………………………………………………………..
 Penggunaan pencahar : ……………………………………………………………
 Riwayat perdarahan : ……………………………………………………………
 ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia

BAK

 Frekwensi : ……………………… Warna : ………………………………………

 Bau : ……………………… Jumlah : ……………………………………..
 Nyeri / rasa terbakar : …………………………………………………………………
 Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : …………………………………………..
 Penggunaan deuritika : ……………………………………………………………….
 Penggunaan alat Bantu (kateter) : ……………………………………………………
 ( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri

( ) Nokturia ( ) Lain – lain

 Upaya mengatasi masalah :

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

1. c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

1) Sebelum sakit

 Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………..

 Olahraga : Jenis : …………………. Frekwensi : …………………………………..
 Kegiatan diwaktu luang : …………………………………………………………….

2) Saat sakit

 Kemampuan perawatan diri :

Skore : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan minum
Mobilisasi
Ambulasi

 Alat Bantu : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain – lain

 Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

1. d. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

 Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………

 Waktu bangun : ……………………………………………………………………
 Masalah tidur : ……………………………………………………………………
 Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
 Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..

2) Saat sakit

 Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………

 Waktu bangun : ……………………………………………………………………
 Masalah tidur : ……………………………………………………………………
 Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………
 Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………..
 Masalah tidur : ( ) Sering terbangun

( ) Insomnia

 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

1. e. Pola kebersihan diri / personal hygiene

1) Sebelum sakit

 Mandi : …………………..X / hari

 Keramas : …………………..X / hari
 Ganti pakaian : …………………..X / hari
 Sikat gigi : …………………..X / hari
 Memotong kuku : …………………..X / hari

2) Sesudah sakit

 Mandi : …………………..X / hari

 Keramas : …………………..X / hari
 Ganti pakaian : …………………..X / hari
 Sikat gigi : …………………..X / hari
 Memotong kuku : …………………..X / hari
 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

1. 8. PEMERIKSAAN FISIK
2. a. Keadaan Umum

Kesadaran : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

1. b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………….. Nadi : ……………………

RR : …………….. Suhu : ……………………

BB : …………….. TB : ……………………

1. c. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala dan Rambut

 Kepala

Bentuk : ……………………………………………………………………………

Ubun-ubun: …………………………………………………………………………..

Kulit kepala: ………………………………………………………………………….

 Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : ……………………………………………………

Bau : ……………………………………………………………………………

Warna : ……………………………………………………………………………

 Wajah

Warna kulit : ………………………………………………………………………….

Struktur wajah : ………………………………………………………………………

2) Mata

 Kelengkapan dan kesimetrisan

…………………………………………………………………………………………

 Palpebra

…………………………………………………………………………………………

 Konjungtiva dan sclera

…………………………………………………………………………………………

 Pupil

…………………………………………………………………………………………
  Cornea dan iris

…………………………………………………………………………………………

 Visus

…………………………………………………………………………………………

 Penggunaan alat Bantu

…………………………………………………………………………………………

 Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3) Hidung

 Tulang hidung dan posisi septum nasi

…………………………………………………………………………………………

 Lubang hidung

…………………………………………………………………………………………

 Cuping hidung

…………………………………………………………………………………………

 Penggunaan alat Bantu pernapasan

…………………………………………………………………………………………

4) Telinga

 Bentuk telinga

…………………………………………………………………………………………

 Lubang telinga

…………………………………………………………………………………………

 Ketajaman pendengaran

…………………………………………………………………………………………

 Penggunaan alat Bantu pendengaran

…………………………………………………………………………………………
  Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

 Keadaan bibir

…………………………………………………………………………………………

 Keadaan gigi dan gusi

…………………………………………………………………………………………

 Keadaan lidah

…………………………………………………………………………………………

 Keadaan pharing

…………………………………………………………………………………………

 Keadaan tonsil

…………………………………………………………………………………………

6) Leher dan Tenggorokan

 Posisi trachea : ……………………………………………………………………

 Thyroid : ……………………………………………………………………
 Kelenjar limfe : ……………………………………………………………………
 Vena jugularis : ……………………………………………………………………
 Denyut nadi karotis: ………………………………………………………………….

7) Dada atau thorak

 Pemeriksaan paru – paru

Inspeksi

Bentuk thorak : ……………………………………………………………………

Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Jenis : ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes

( ) lain – lain

Tanda – tanda kesulitan napas : …………………………………………………..

Retraksi otot Bantu pernapasan : …………………………………………………..

Palpasi

Vokal fremitus : …………………………………………………………………..

Nyeri tekan : ……………………………………………………………………

Perkusi

( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak

Auskultasi

Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing

( ) Ronchi ( ) lain – lain

Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : ……………………………………………………………………

Palpasi

Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah

Ictus cordis : ……………………………………………………………………….

Perkusi

Batas Jantung : ……………………………………………………………………

Auskultasi

Bunyi jantung : ……………………………………………………………………

Mur –mur : ……………………………………………………………………

Gallop : ……………………………………………………………………

 Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : ……………………………………………………

Warna payudara & aerola : ……………………………………………………

Kelainan payudara & putting : ……………………………………………………

Aksila : ……………………………………………………
8) Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi

Bentuk abdomen : ……………………………………………………………………

Benjolan /massa : ……………………………………………………………………

Bayangan pembuluh darah : : …………………………………………………………

Keadaan umbilicus : : …………………………………………………………………

 Auskultasi

Peristaltik : ……………………………………………………………………

 Palpasi

Nyeri tekan : ……………………………………………………………………

Benjolan/massa : ……………………………………………………………………

Tanda ascites : ……………………………………………………………………

Hepar : ……………………………………………………………………

Lien : ……………………………………………………………………

Titik Mc burney : ……………………………………………………………………

 Perkusi

Suara abdomen : ……………………………………………………………………

Pemeriksaan ascites : : ………………………………………………………………

 Masalah Keperawatan :

9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal

 Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas

 Kekuatan otot : ……………………………………………………………………
 Kelainan ekstrimitas : …………………………………………………………………

 Traksi / spalk / gips : …………………………………………………………………

 Odema : …………………….. Lokasi : …………………………………

10) Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia

 Rambut Pubis : …………………………………………………………………

 Lubang uretra : …………………………………………………………………
 Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
………………………………………………………………………………………

Anus dan perineum

 Lubang anus : …………………………………………………………………

 Kelainan pada anus : …………………………………………………………………
 Perinium : …………………………………………………………………

11) Pemeriksaan integument

 Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan

( ) Sianosis

 Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas

 Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek
 Kebersihan : ……………………………………………………………………
 Kelembapan : ……………………………………………………………………
 Kelainan pada kulit : …………………………………………………………………
 Clubing finger : ……………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

12) Pemeriksaan Neurologi

 Tingkat kesadaran

GCS : ……………………………………………………………………

 Meningeal Sign : ……………………………………………………………………

 Status mental

Kondisi emosi / perasaan : ……………………………………………………………

Orientasi : ……………………………………………………………………

Proses berpikir (ingatan,keputusan,perhitungan) : ……………………………………

Motivasi : ……………………………………………………………………

 Nervus cranialis

Nervus Olfaktorius (N I)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Optikus (N II)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Okulomotoris (N III), Trochlearis (N IV), Abdusen (N VI)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Trigeminus (N V)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Vasialis (N VII)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Glossopharingeus (N IX), Vagus (N X)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Asesorisus (N XI)

…………………………………………………………………………………………

Nervus Hipoglosus (N XII)

…………………………………………………………………………………………

 Fungsi motorik

Cara Berjalan : ……………………………………………………………………

Romberg test : ……………………………………………………………………

Tes jari hidung : ……………………………………………………………………

Pronasi – supinasi test : ………………………………………………………………

Heel to shin test : ……………………………………………………………………

 Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan : …………………………………………………………

Test tajam – tumpul : …………………………………………………………………

Test panas dingin : ……………………………………………………………………

 Reflek

Reflek Bisep : ……………………………………………………………………

Reflek Trisep : ……………………………………………………………………

Reflek Branchioradialis : …………………………………………………………….

Reflek Patela : ……………………………………………………………………

Reflek tendon archiles : ………………………………………………………………

Reflek plantar : ……………………………………………………………………

Reflek Babibski : ……………………………………………………………………

Reflek Brudzinski: ……………………………………………………………………

Reflek Kernig : ……………………………………………………………………

1. 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. a. Laboratorium

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

1. b. Radiologi

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. c. ECG

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

1. d. USG

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. e. Lain – lain

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

10. PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

11. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

1. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………
….
 2. …………………………………………………………………………………………………
….
3. …………………………………………………………………………………………………
….
1. …………………………………………………………………………………………
…………

Banyuwangi, 2008

Perawat Primer

(…………………………)

ANALISA DATA

Nama Pasien :

No. Regester :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL TANGGAL TANDA

MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI
TANGAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN TT

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT