CLINICAL PATHWAY

SEBAGAI DRIVER KENDALI MUTU

DAN
KENDALI BIAYA

TIM TEKNIS INACBGs - NCC

KEMENKES RI

Disampaikan pada pelatihan teknis APCI, Manado 10 Agustus 2017

Perbedaan kepentingan manajemen dan dokter dalam
pelayanan

MENEJEMEN DOKTER

EFISIEN EFEKTIVITAS
CASEMIX

COST QUALITY

2
KOMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi
penyakit

CASEMIX

Costing CLINICAL
PATHWAY
 DEFINISI
CLINICAL PATHWAYS

CP ADALAH SUATU KONSEP PERENCANAAN TERPADU YG MERANGKUM

SETIAP LANGKAH YG DIBERIKAN KEPADA PASIEN BERDASARKAN
STANDAR PELAYANAN MEDIS & ASUHAN KEPERAWATAN YG BERBASIS
BUKTI, DENGAN HASIL YG TERUKUR & DALAM JANGKA WAKTU
TERTENTU SELAMA DI RUMAH SAKIT.
 COST ANALYSIS
DALAM SISTEM CASEMIX

TEMPLETE CP
CASE-MIX MERUPAKAN
SALAH SATU
UNSUR YG
DIBUTUHKAN
DISEASE COST DALAM
CLASSIFICATION ANALYSIS PELAKSANAAN
- Top-down Costing SISTEM
- Coding for Diagnosis - Activity-based Costing CASE-MIX
- Coding for Procedures - Clinical Pathways
 CLINICAL PATHWAYS
DALAM SISTEM CASEMIX

SEBAGAI SALAH 1 KOMPONEN

COST ANALYSIS,
CP TIDAK DIGUNAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN
TARIF MELAINKAN UNTUK MEMAINTENANCE COST
WEIGHT
( BERKAITAN DGN STANDARISASI
LENGTH OF STAY )
 1
KARAKTERISTIK
CLINICAL PATHWAYS
 KONSEP PERENCANAAN PROSES LAYANAN PERAWATAN
PASIEN YG SISTEMATIS (DARI MASUK RS s.d KELUAR RS)
 DIRANCANG DENGAN MELIBATKAN SELURUH PROFESI:
 MEDIS,
 PERAWAT/PENATA/LABORATORIS,
 APOTEKER/ FARMASIS

 HASIL (OUTCOME) TERUJI

 DALAM SATUAN WAKTU TERTENTU
 FLEKSIBEL : DIGUNAKAN SEBAGAI PANDUAN DALAM
PELAKSANAAN PROSES PERAWATAN (USE TO GUIDE )
TETAPI TIDAK HARUS SAMA PERSIS DIIKUTI ( NOT TO
MANDATE ).
 STRATEGI KENADALI MUTU DAN BIAYA

1. Pelaksanaan JKN di Rumah Sakit harus memahaminya secara

utuh

2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s

3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta

mengimplementasikannya.

4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway

5.Efisiensi :
 Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis - tanpa
mengorbankan kepentingan pasien.
 Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik atau telepon.
 Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.

6. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi

kepatuhan tenaga kesehatan/non kesehatan terhadap kebijakan
yang sudah dibuat.
 KOMBINASI
PERPADUAN
SINERGIS SETIAP
KOMPONEN DALAM
CP.
 THE MULTIDISCIPLINARY TEAM
MUST AGREES ON WHAT SHOULD
BE HAPPENING FOR EACH AREA OF
CARE AT

EACH DAY ON THE PATHWAY.

 TAHAPAN-TAHAPAN
PENYUSUNAN
CLINICAL PATHWAYS
UNTUK TIAP2X
DEPT./SMF
 LANGKAH 1 :

TENTUKAN KASUS MANA

YG AKAN DIRUMUSKAN DALAM
BENTUK CP

CATATAN :

PENETAPAN KASUS DPT DILAKUKAN

BERDASARKAN LAPORAN MORBIDITAS BULANAN ( RL1-6 )
 LANGKAH 2 :

TENTUKAN PERAKIRAAN
LAMA RAWAT
( LENGTH OF STAY )
UNTUK DIAGNOSA TSB
 LANGKAH 3 :

MANFAATKAN RESOURCES YG
ADA SEBAGAI ALAT BANTU

 SEPERTI STANDARD PELAYANAN MEDIS, STANDARD PROSEDUR

OPERASIONAL, ASUHAN KEPERAWATAN DAN DAFTAR STANDARD
FORMULARIUM YANG ADA DI RS.
 BUKU ICD 10 DAN ICD 9 CM UNTUK KODEFIKASI DIAGNOSIS DAN
TINDAKAN PROSEDUR
 STANDAR STANDAR ASUHAN
PELAYANAN PROSEDUR KEPERAWATAN
MEDIS OPERASIONAL

Alur Pasien di RSMH Alur Tatalaksana

FORMULARIUM
RSMH
Clinical Pathways
 FORMAT UMUM
CLINICAL PATHWAYS

DATA2x
MINIMUM YG
HARUS ADA
DALAM
FORMULIR
CLINICAL
PATHWAYS
PETUNJUK PENGISIAN FORM 1
CLINICAL PATHWAYS

Logo : Adalah logo dari RS yang bersangkutan

ID patient : Data dari pasien terdiri dari : nama, MR, tgl
lahir/umur
Tinggi badan : Tinggi badan dalam cm
Berat badan : Berat badan pasien dalam kg
Diagnosa Kerja : Diagnosa
Perkiraan lama rawat : Lama rawat rata rata dari penyakit
tersebut, dalam hari, yg sdh disepakati
Aktual lama rawat : Lama rawat sebenarnya, dalam hari
Tanggal masuk / keluar : Tanggal pasien saat masuk dalam
dd-mm-yyyy
Jam masuk / keluar : Jam dimana pasien masuk dlm jam &
menit
Kelas : Tempat pasien dirawat
Sex : Jenis kelamin dalam L untuk laki laki atau P
untuk perempuan
PETUNJUK PENGISIAN FORM 2
CLINICAL PATHWAYS

Ruangan : Ruangan dimana pasien dirawat

Aktifitas : Kegiatan garis besar yg dilakukan terhadap
pasien.
Hari rawat : Hari rawat dimana pasien masuk rawat inap,
dimulai dengan hari 1.
Pemeriksaan klinis : Diisi dgn sistim check list sesuai dgn SPM
Pemeriksaan penunjang: Diisi dgn sistim check list sesuai dgn SPM
Harus diisi dgn jelas, contoh lab : Hb, L,Ht
Tindakan : Jelas
Nutrisi : Jenis makanan , kalori dll
Obat obatan : Dibuat dengan sistim check list & disebutkan
jenisnya dalam nama generik, dosisnya &
frekwensinya
Mobilisasi : Aktifitas pasien apakah ada restriksi atau tidak,
pasif atau aktif dengan menggunakan check list.
PETUNJUK PENGISIAN FORM 3
CLINICAL PATHWAYS

Pendidikan/R pulang : Aktifitas edukasi thd pasien & keluarganya,

& keadaan penyakitnya serta kapan direncanakan
pulang.
Outcome : Apa yg diharapkan kepada pasien setelah
pengobatan dalam check list.
Varians : Jelas
Nama perawat : Nama perawat yg melakukan monitor
Nama dokter : Nama dokter yg bertanggung jawab hari itu
Verifikasi : Verifikasi dapat dokter atau ners ( perawat )
Diagnosis , ICD 10 : Diisi diagnosis akhir & code sesuai ICD 10
Prosedur, ICD 9CM : Prosedur yg dilakukan selama perawatan &
dicode sesuai dengan ICD 9 CM
Total Biaya : Jumlah charges yang perlu di bayar oleh pasien
SIAPA YG MENGISI DATA PADA FORM
CLINICAL PATHWAY ?

 PERAWAT PENANGGUNG
JAWAB RUANGAN.
 DOKTER
 CODER
 TUGAS & TANGGUNG JAWAB
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

MENGISIKAN DATA
UMUM PASIEN SEPERTI
: IDENTITAS, TGL
MASUK, TGL KELUAR,
RUANGAN, KELAS
PERAWATAN, DSB
TUGAS & TANGGUNG JAWAB DOKTER

 MENEGAKKAN & MENULIS

DIAGNOSA PRIMER DAN
SEKUNDER MENURUT ICD-10

 MENULIS SELURUH
PROSEDUR/TINDAKAN YANG
TELAH DILAKSANAKAN.

 SERTA MEMBUAT RESUME

LENGKAP SELAMA PASIEN DI
RAWAT.
WHAT PART DOES THE CLINICIAN
PLAY IN CLINICAL PATHWAYS
IMPLEMENTATION?
 THE MAIN ROLE OF THE DOCTOR REMAINS UNCHANGED.
DOCTORS WILL CONTINUE TO PRACTICE GOOD MEDICINE AS
THEY HAVE ALWAYS DONE, FOR THE BENEFIT OF THEIR
PATIENTS.

 THE DOCTOR MUST ENSURE THAT THE CLINICAL PRACTICE

CONFORMS TO BEST PRACTICE IN ACCORDANCE WITH THE
NEEDS OF THE PATIENT WITHIN THE AVAILABLE RESOURCES.

 KEEPING GOOD & ACCURATE CLINICAL RECORDS IS ALSO

VERY IMPORTANT BECAUSE THIS WILL FACILITATE ACCURATE
CODING OF THE CASEMIX INFORMATION.
 TUGAS PEREKAM MEDIS
SEBAGAI CODER

 DIAGNOSA DAN PROSEDUR/TINDAKAN YANG TELAH DITULISKAN

OLEH DOKTER SELANJUTNYA DIBERI KODE PAKET YANG SESUAI
BERDASARKAN PADA ICD-10 & ICD 9-CM OLEH KODER.

 DAN PERLU DIPERHATIKAN BAHWA KESALAHAN PEMBERIAN

KODE DIAGNOSA DAN PROSEDUR DAPAT MEMPENGARUHI KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT.
 PROSES ANALISIS & DETEKSI VALIDITAS
DATA CODING
 BILA DATA TSB ‘DUBIOUS’, AKAN DIKEMBALIKAN UTK KLARIFIKASI;
 BILA ADA LAPORAN KETIDAKLENGKAPAN DATA, AKAN DISAMPAIKAN KEPADA
INDIVIDU DOKTER MELALUI KETUA DEPT. MASING2X
 BILA ADA ‘CURIOUSITY’ & ATAU ‘SUSPICIOUS’ AKAN DITINDAKLANJUTI
MELALUI TIM TIM TERKAIT DI KOMITE MEDIK & BILA PERLU DAPAT
DISAMPAIKAN DALAM AGENDA SIDANG PLENO KOMITE MEDIK UNTUK
DITINDAKLANJUTI.
HOW ARE CLINICAL PATHWAYS
IMPLEMENTED?

THE PHYSICIAN ORDERS CLINICAL PATHWAYS FOR

APPROPRIATE PATIENTS.
THE CLINICAL PATHWAY DOCUMENTS ARE PART OF THE
PATIENT'S PERMANENT RECORD AND ARE INTEGRATED INTO
THE CLINICAL DOCUMENTATION.
PHYSICIANS CARE
USING CLINICAL PATHWAY

PROCESS IMPROVEMENT

PATIENTS OF A SINGLE PROCESS

CERTAIN CONTINUOUS
DIAGNOSIS OUTCOME
QUALITY
IMPROVEMENT
 MANFAAT PENERAPAN
CLINICAL PATHWAY

 MENGURANGI VARIASI LAYANAN PERAWATAN UNTUK KASUS

YG SAMA ( BIAYA LEBIH MUDAH DIPREDIKSIKAN )
 TOOLS UNTUK PELAKSANAAN PATIENT SAFETY
 TOOLS UNTUK PELAKSANAAN AUDIT MEDIS
 TOOLS UNTUK PENGECEKKAN BILA ADA MEDICAL ERRORS
 PENILAIAN KINERJA (PERFORMANCE) SMF & INDIVIDU
PROFESI
 BAHAN UNTUK PEMBELAJARAN RESIDEN
 CLINICAL PATHWAYS

 CP DIBUAT TERUTAMA UNTUK KASUS-KASUS UMUM ATAU PUN MAHAL BIAYA

PERAWATANNYA
 PENGGUNAAN CP BERARTI ADANYA STANDARISASI TINDAKAN, VARIASI
PENGGUNAAN MERK OBAT, PERALATAN, BHN HBS PAKAI, DSB
 CP DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAI ALAT MENGONTROL MALPRAKTEK
CONTOH IMPLEMENTASI
CLINICAL PATHWAYS
CONTOH IMPLEMENTASI
CLINICAL PATHWAYS
 CONTOH IMPLEMENTASI
CLINICAL PATHWAYS
 Clinical Pathway paling layak dibuat
untuk penyakit atau kondisi klinis
yang memerlukan pendekatan
multidisiplin.
 Perjalanan klinisnya dapat
diprediksi.
 Dalam perjalanan klinis ditemukan
hal-hal yang menyimpang, ini harus
dicatat sebagai varian yang harus
dinilai lebih lanjut.
Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam
Clinical Pathway dapat tidak sesuai dengan harapan karena:

 memang sifat penyakit pada individu tertentu,

 terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
 pasien tidak mentoleransi obat, atau
 terdapat ko-morbiditas.
• Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30%
pasien dirawat dengan Clinical Pathway.
Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa
(usual care). Clinical Pathway hanya efektif dan
efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau
kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
a. Apakah Clinical Pathway perlu dibuat untuk semua penyakit?
Clinical Pathway hanya untuk penyakit yang perjalanan klinisnya
predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin.

b. Apakah Clinical Pathway dibuat untuk perincian biaya perawatan?

Panduan Praktik Klinis (PPK) dan semua perangkatnya, termasuk
Clinical Pathway, harus patient oriented,patient oriented, bukan DGR
(diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented, atau BPJS
oriented. Bahwa setelah Clinical Pathway dibuat digunakan untuk
keperluan penghitungan pembiayaan tentu hal tersebut sah-sah saja.

 Clinical Pathway juga tidak efektif bila terdapat ko-morbiditas.

 Format Clinical Pathway
9.Tindakan
I.Judul Clinical Pathway 10.Berat Badan
II.Identitas Pasien 11.Tinggi Badan
1.Nama Pasien 12.Tanggal & Jam Keluar Rumah
2.Jenis Kelamin Sakit
3.Tanggal Lahir 13.Lama Rawat
4.No. Rekam Medik 14.Rencana Rawat
5.Diagnosa Masuk, Tanggal 15.Ruang Rawat/Kelas
Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
16.Rujukan
6.Penyakit Utama
7.Penyakit Penyerta
8.Komplikasi
III.Isi Clinical Pathway 6.Diagnosis
a.Diagnosis Medis
A. Baris
b.Diagnosis Keperawatan
1. Asesmen awal c.Diagnosis Gizi
a.Asesmen Awal Medis 7.Discharge Planning
b.Asesmen Awal Keperawatan
8.Edukasi Terintegrasi
2.Laboratorium a.Edukasi/Informasi Medis
3.Radiologi/imaging b.Edukasi Gizi
4.Konsultasi c.Edukasi Keperawatan
d.Edukasi Farmasi
5.Asesmen Lanjutan e.Pengisian Formulir Informasi dan
a.Asesmen Medis Edukasi Terintegrasi
b.Asesmen Keperawatan 9.Terapi/Medikamentosa
c.Asesmen Gizi a.Injeksi
d.Asesmen Farmasi b.Cairan Infus
c.Obat Oral
d.Obat anestesi.
10.Tata Laksana/Intervensi 13.Outcome/Hasil
a.Tata Laksana/Intervensi Medis
b.Tata Laksana/Intervensi a.Medis
Keperawatan b.Keperawatan
c.Tata Laksana/Intervensi Gizi
d.Tata Laksana/Intervensi Farmasi
c.Gizi
11.Monitoring dan Evaluasi d.Farmasi
a.Dokter DPJP 14.Kriteria Pulang
b.Keperawatan
c.Gizi 15.Rencana Pulang/ Edukasi
d.Farmasi Pelayanan Lanjutan
12.Mobilisasi/Rehabilitasi • Variant.
a.Medis
b.Keperawatan
c.Fisioterapi
B. Kolom

1.Kegiatan
2.Uraian Kegiatan
3.Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4.Keterangan
 V. Keterangan:
IV. Penanggung Jawab
1.Dokter Penanggung Jawab Arsir kotak : Wajib
Pelayanan dilaksanakan,
2.Perawat Penanggung Jawab
3.Pelaksana Verivikasi Arsir lurus : Boleh
dilakukan/Boleh tidak
dilakukan
(√) Checklist
 Cara pengisian Clinical Pathway :

1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan

kondisi setempat
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
3. Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir
Clinical Pathway dengan cara di checklist (√)
4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam
format formulir Clinical Pathway dicatat didalam varian
5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi
6. Pelaksana Verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case
Manager atau Kepala Ruangan
7. Apabila pasien pulang fotocopy Clinical Pathway diberikan kepada
Komite Medis/Komite Mutu Rumah Sakit
8.Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :
A.Judul Clinical Pathway Sudah Baku
B.Identitas Pasien Sudah Baku
C.Isi Clinical Pathway
1)Kegiatan Sudah Baku
2)Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf
serta tipe dan kondisi Rumah Sakit
3)Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK
4)Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan.
5)Variant Untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak
terdapat dalam format Clinical Pathway
6)Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab dan Pelaksana Verivikasi.
MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG AKAN
DIBUAT
1. HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA TAHUN
YANG LALU)
2. HIGH VARIATION
3. HIGH COST
4. KASUS KOMPLEX
 Standar Pelayanan Kedokteran
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT
NASIONAL FASYANKES
CAKUPAN

PANDUAN
LEGALISASI PNPK SPO PRAKTIK KLINIS
KEMENKES

ALUR KLINIS
PEMBUAT pimpinan = clinical pathway
Organisasi Sesuai standar profesi
fasilitas
profesi ALGORITME
YANKES
PROTOKOL
PROSEDUR
Sesuai = standar profesi
STANDING ORDER
 STRATEGI KENDALI MUTU - BIAYA
1. Pelaksanaan JKN di Rumah Sakit harus memahaminya secara
utuh
2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s
3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
5. Efisiensi :
 Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis - tanpa
mengorbankan kepentingan pasien.
 Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik atau telepon.
 Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
6. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
kepatuhan tenaga kesehatan/non kesehatan terhadap
kebijakan yang sudah dibuat.
 Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?

tidak
 CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih
murah.
 Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain
yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related
group” (DRG).
 CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan,
dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk
semua jenis penyakit.
 Dapatkah CP dibuat untuk
kelainan atau penyakit lain?

 CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan

pasien yang memililiki pola tertentu.
 Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit
untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan hari demi
hari.
 Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan
kriteria inklusi dan eksklusi jelas dan bila pasien
dirawat dengan CP mengalami komplikasi atau
terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien
tersebut harus dikeluarkan dari CP
 Keputusan untuk membuat CP harus
pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan
waktu yang diperlukan.