ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS
TANGGAL 15 S.D 19 JUNI 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Pendidikan Program Studi Diploma III Keperawatan
Di STIKes Muhammadiyah Ciamis

Disusun Oleh :

ANGGI NUGRAHA
NIM 13DP277005

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
CIAMIS
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN GANGGUAN
SISTEMKARDIOVASKULER : CONGESTIVE HEART FAILURE DI
RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS
TANGGAL 15 S.D 19 JUNI 06 Juni 20161
Anggi Nugraha2 , Asep Gunawan, Skep.,Ners.,M.pd3
ABSTRAK

Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Ciamis dari bulan Januari
sampai dengan Mei 2016, penyakit Congestive Heart Failure berada
dalam urutan 10 besar penyakit di ruang Kenanga. Adapun tujuan penulis
karya tulis ilmiah ini adalah mampu melakukan asuhan keperawatan
secara langsung dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis,
sosial dan spiritual dengan pendekatan proses keperawatan pada klien
CHF. Metode yang digunakan yaitu metode deskriptif dengan teknik studi
kasus dengan cara : observasi, wawancara, studi dokumentasi, dan studi
kepustakaan. Asuhan keperawatan yang dilakukan dengan cara
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaa, pelaksanaan, dan
evaluasi. CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan
dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrient dan oksigen secara adekuat. Setelah dilakukan pengkajian,
muncul masalah yang ditemukan yaitu pola nafas tidak efektif,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan pola tidur,
intoleransi aktivitas dan defisit perawatan diri. Dalam pelaksanaan tidak
semua dilakukan sesauai teori, namun prinsipnya semua dapat berjalan
dengan lancar. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis
mengadakan kerjasama dengan perawat ruangan, klien dan keluarga
klien. Penulis menggali data seoptimal mungkin sehingga masalah dapat
ditemukan dan dibuat perencanaan dalam mengatasi masalah tersebut.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 hari sebagian masalah
klien teratasi. Untuk itu saran yang diberikan kepada perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan, diharapkan memepertahankan serta
meningkatkan kerjasama yang baik dengan klien dan keluarga maupun
dengan petugas kesehatan yang lain, sehingga dapat melaksanakan dan
memperlancar tindakan dalam upaya penyembuhan penyakit CHF.
Kata kunci : CHF, Asuhan Keperwatan, Sistem Kardiovaskuler
Kepustakaan : 9 buku (2006-2016) 4 website

1. Judul Karya Tulis Ilmiah

2. Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah
Ciamis
3. Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

CHF (Congestive Heart Failure) merupakan salah satu masalah

kesehatan dalam sistem kardihovaskular, yang angka kejadiannya

terus meningkat. Menurut data dari WHO dilaporkan bahwa ada

sekitar 3000 warga Amerika menderita CHF. Menurut American Heart

Association (AHA) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta

penduduk Amerika Serikat yang menderita gagal jantung

(https://evilprincekyu.wordpress.com).

Jumlah penderita gagal jantung (CHF) berdasarkan diagnosis

dokter prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia tahun 2013

sebesar 0,13% atau sekitar 229.696 orang. Pada umumnya CHF

diderita pada usia >15 tahun. (Badan Libangkes Kementrian

Kesehatan RI 2013)

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi

dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa

darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan

oksigen secara adekuat (Wajan Juni,2011).

Salah satu perkembangan dari ilmu keperawatan adalah

terbentuknya percabangan dari ilmu keperawatan itu sendiri.

1
 2

Percabangan dari ilmu keperawatan terdiri atas Keperawatan Dasar,

Keperawatan Maternitas, Keperawatan jiwa, Keperawatan Komunitas,

Keperawatan Anak, dan Keperawatan Medikal

Bedah.(http://ac.ui.co.id )

Keperawatan Medikal Bedah merupakan pelayanan profesional

yang didasarkan Ilmu dan Tekhnik Keperawatan Medikal Bedah

bentuk pelayanan biologis, psikologis, dan spiritual yang

komperehensif ditunjukan pada orang dewasa dengan atau dan

cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa

gangguan struktur akibat trauma. (http://www.Keperawatan-Medikal-

Bedah.com)

Keperawatan medikal bedah terbagi kedalam dua bagian, yaitu

Keperawatan Medikal Bedah (Bedah) dan Keperawatan Medikal

Bedah (Dalam). Keperawatan Medikal Bedah (Bedah), memungkinkan

pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah dan Keperawatan

Medikal Bedah (Dalam) memungkinkan pendalaman ilmu untuk

mendukugn layanan non bedah, dimana keduanya terdiri atas

berbagai sistem yang ada pada tubuh manusia, dan salahsatu sistem

yang termasuk kedalamnya adalah ssistem kardiovaskuler. (Aru W.

Sudoyo 2010)

Sistem kardiovaskuler merupakan Organ pemompa darah

yang berdenyut secara ritmis dan berulang 60-100 kali per menit.

Sistem ini memerlukan banyak mekanisme yang bervariasi agar fungsi

 3

regulasinya dapat merespon seluruh aktivitas tubuh, salah satunya

adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar aktivitas jaringan

dapat terpenuhi. (Arif Muttaqin, 2009)

Karena fungsi regulasinya dapat merespon seluruh aktifitas

tubuh, maka aliran darah tersebut lebih banyak di arahkan pada

organ-organ vital seperti jantung dan otak yang berguna untuk

memelihara dan untuk mepertahankan sistem sirkulasi itu sendiri. Bila

kekuatan jantung untuk merespon tidak mencukupi dalam memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh,jantung akan gagal melakukan

tugasnya sebagai organ pemompa,sehingga terjadilah gagal gantung

/Congestive Heart Failure. (Muhamad ardiansyah 2012)

Sebagaimana telah dijelaskan dalam surat al-haqqah ayat

45-46 :

Artinya : niscaya benar-benar kami pegang dia pada tangan

kanannya. Kemudian benar - benar Kami potong urat tali

jantungnya (al- haqqah :45 – 46).

Urat tali yang disebutkan dalam ayat tersebut yaitu aorta. Dimana

aorta merupakan pembuluh yang membawa darah dari jantung. Ketika

aorta dipotong, maka jantung tidak akan bekerja maksimal untuk

memompakan darah ke seluruh tubuh.

 4

Di Jawa Barat angka kejadian gagal jantung tercatat sebanyak

96.487 orang (0,3%) . Pada data riset kesehatan 2013 disebutkan

bahwa Jawa Barat berada di urutan ke 12 pada 33 penderita penyakit

gagal jantung.(Badan Libangkes Kementrian Kesehatan RI 2013).

Rumah sakit umum ciamis merupakan salah satu pelayanan

kesehatan yang ada di kabupaten ciamis . Berikut adalah data statistic

tentang beberapa kasus penyakit di Kabupaten Ciamis yang penulis

temukan dari RSUD Ciamis.

Tabel 1.1

Penyakit di Ruang Kenanga Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Ciamis 10 besar Periode Januari – Mei 2016

No Jenis Penyakit Jumlah

1 Thypus abdominalis 126
2 Gastritis 125
3 CHF 112
4 Diare 64
5 CKD 60
6 PPOK 38
7 Pnemonia 34
8 DM 34
9 Hepatitis 32
10 Dispepsia 30
Total 697

Tabel 1.1 memperlihatkan penderita CHF yang dirawat di Ruang

Kenanga pada tahun 2016 yaitu sebanyak 112 penderita. Secara

 5

persentase penyakit CHF menempati urutan ke 3 dari 10 penyakit di

ruang Kenanga RSUD Kabupaten Ciamis.

Penanganan penyakit Congestive Heart Failure bertujuan untuk

memperbaiki kualitas hidup dengan mengurangi gejala,

memperpanjang usia harapan hidup dan memperlambat progresi

perburukan jantung. Penyakit Congestive Heart Failure dapat

mempengaruhi kebutuhan dasar yang diantaranya menimbulkan

gangguan oksigen dan gangguan pertukaran gas akibat dipsneu,

kelebihan volume cairan, gangguan kebutuhan cairan dan nutrisi,

akibat kehilangan nafsu makan dan mual, gangguan aktivitas akibat

kelemahan,gangguan integritas kulit karena adanya edema dan

gangguan istirahat dan tidur akibat adanya sesak nafas.( Muhammad

Ardiansyah, 2012).

Pada saat pengkajian yang dilakukan pada Tn. D di Ruang

Kenanga RSUD Ciamis 15 s.d 19 Juni 2016 penulis menemukan

masalah sebagai berikut : pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan peningkatan tekanan kapiler paru, ditandai dengan klien

mengeluh sesak dan frekuensi pernafasan 27 x/ menit, intoleransi

aktifitas berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen ke jaringan,

defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan klien

melakukan ADL untuk merawat diri, ditandai dengan aktifitas klien

dibantu oleh keluarga.

 6

Dengan melihat data tersebut di atas, penulis merasa tertarik untuk

melaksankan asuhan keperawatan secara komperehensif pada klien

Congestife Heart Failure dengan menggunakan proses keperawatan

dan didokumentasikan dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul :

“Asuhan Keperawatan pada Tn. D Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler : Congestive Heart Failure Di Ruang Kenanga

Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis Tanggal 15 s.d 19 Juni 2016”.

2. Tinjauan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung

dan komperehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan

spiritual dengan pendekatan proses keperawatan pada klien

Congestive Heart Failure (CHF).

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian secara komperehensif pada

kasus Congestive Heart Failure.

b. Mampu membuat diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

dengan klien Congestive Heart Failure.

c. Mampu menyusun intervensi keperawatan yang tepat dan sesuai

dengan prioritas pada klien dengan Congestive Heart Failure.

 7

d. Mampu melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan pada klien

dengan Congestive Heart failure.

e. Mampu melakukan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada

klien dengan Congestive Heart failure.

f. Mampu mendokumentasikan hasil asuhnan keperawatn pada

klien dengan Congestive Heart Failure.

3. Metode Telaahan

Metode yang digunakan adalah metode deskriptif yang berbentuk

studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan yang

memusatkan pada pemecahan masalah yang dimulai dengan

pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan . Adapun tekhnik yang digunakan dalam pengumpulan

data yaitu dengan cara :

a. Observasi

Metode pengumpulan data dengan mengamati prilaku dan

kesadaran klien untuk memperoleh data tentang masalah

keperawatan.

b. Wawancara

Teknik pengumpulan data dengan mengajukan beberapa

pertanyaan pada klien dengan Congestive Heart Failure.

 8

c. Studi Dokumentasi

Pengumpulan data dengan cara mempelajari statuis klien (catatan

keperawatan dan medis).

d. Studi kepustakaan

Mempelajari buku-buku sumber yang relevan terhadap penyakit

Congestive Heart Failure.

4. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan dalam karya tulis ini terdiri dari

empat BAB yaitu :

BAB I : Pendahuluan

Menjelaskan uraian kasus serta latar belakang, tujuan

penulisan, metode telaahan dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis

Mengengemukakan tentang tinjauan teoriritis yang

menguraikan konsep dasar penyakit, yang meliputi

pengertian, anatomi, fisiologi jantung, etiologi, manifestasi

klinik, patofisiologi, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan, dan dampak penyakit terhadap

kebutuhan dasar manusia, serta tinjauan teoritis tentang

asuhan keperawatan meliputi pengkajian, kemungkinan

diagnosa keprawatan yang muncul, intervensi dan rasional,

implementasi, evaluasi dan dokumentasi.

 9

BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan

Tinjauan kasus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi, evaluasi, dan catatan

perkembangan. Pembahasan dari seluruh proses

keperawatan yang meliputi keesenjangan anatara tinjauan

teoritis dan tinjsusn kasus .

BAB IV : Kesimpulan dan Saran

Bab ini berisikan kesimpulan dari pelaksanaan asuhan

keperawatan dan formulasi atau sasaran yang oprasional

untuk meningkatkan mutu pelayanan pada klien diruangan.

 10

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Congestive Heart Failure (CHF) adalah ketidak mampuan

jantung dalam memompa darah yang menandai (adekuat) untuk

memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi dimana

Congestive Heart Failure (CHF) merupakan suatu keadaan

patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung. Kelainan ini

mengakibatkan jantung tidak mampu memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Atau, jantung

hanya mampu memompa darah jika disetai peninggian volume

diastolik secara abnormal. ( Muhammad Ardiansyah, 2012 ).

2. Anatomi dan fisiologi

Jantung adalah organ berongga berbentuk kerucut tumpul

dan memiliki empat ruang dan terletak antara kedua paru – paru

dibawah rongga toraks. Dau pertiga jantung terletak disebelah

kiri midsternal line (garis tengah yang membagi badan jadi dua,

tepat ditengah tulang rusuk). Jantung dilindungi oleh rongga

paru – paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri

besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus,

saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.

 11

Ukuran jantung kurang lebih sebesar kepalan tangan

pemiliknya. (Muhammad Ardiansyah, 2012).

Jantung terletak dalam ruang mediastinum rongga dada

yaitu diantara paru, perikardium yang meliputi jantung terdiri dari

dua lapisan : lapisan dalam (perikardium viseralis) & lapisan luar

(perikardium parietalis). Perikardium parietalis melekat kedepan

pada sternum ke belakang pada kolumna vertebralis, dan

kebawah pada diafragma. Perikardium viseralis melekat secara

langsung pada permukaan jantung. Jantung terdiri dari tiga

lapisan. Lapisan terluar (epikardium), lapisan tengah otot yang

disebut miokardium, sedangkan lapisan terdalam adalah lapisan

endotel yang disebut endokardium (Muhammad Ardiansayah,

2012).

Sisi kanan dan kiri jantung masing – masing atas dua kamar

yaitu atrium dan ventrikel. Dinding yang memisahkan kamar

kanan dan kiri disebut septum. Vintrikel adalah kamar yang

menyemburkan darah ke arteri. Fungsi atrium adalah

menampung darah yang datang dari vena dan bertindak

sebagai temapat penimbunan sementara sebelum darah

kemudiaan dikosongkan ke ventrikel (Muhammad Ardiansyah,

2012).

Katup jantung memungkinkan darah mengalirkan hanya ke

satu arah dalam jantung ada dua jenis katu : katup

 12

atrioventrikularis adalah katup yang memisahkan atrium dan

ventrikel. Katup trikuspidalis dinamakan demikian karena

tersusun atas tiga kuspis atau daun memisahkan atrium kanan

dan kiri. Katup mitral atau bikuspidalis (dua kuspis) terletak

diantara atrium dan ventrikel kiri. Katup seminularis terletak

diantara tiap ventrikel dan arteri yang bersangkutan, katup

antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis disebut katup

pulmonalis, katup antara ventrikel kiri dan aorta dinamakan

katup aorta (Muhammad Ardiansyah, 2012)

Gambar 2.1

Struktur Jantung Dalam Rongga Dada

Anatomi Jantung Manusia

3. Etiologi
 13

3. Etiologi

Penyebab seluruh kegagalan pompa jantung :

a. Kelainan makanis

1) Peningkatan beban tekanan

a) Sentral ( stenosis aorta, dll )

b) Peripheral (hipertensi sistemik, dll)

2) Peningkatan beban – beban volume (regulasi

katup,pireu, peningkatan beban awal, dll)

3) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral

atau tricupid)

4) Temponade perikardium

5) Pembatasan miokardium atau endokardium

6) Aneurisme ventrikuler

7) Dessinergi ventrikel

b. Kelainan miokardium (otot)

1) Primer

a) Kardiomiopati

b) Gangguan neuromuskular

c) Miokarditis

d) Metabolik (DM)

e) Keracunan (alkohol,obat)

2) Sekunder
 14

a) Iskemia (penyakit jantung koroner)

b) Gangguan metabolik

c) Inflamasi

d) Penyakit sistematik

e) Penyakit paru obstruksi kronis

f) Obat – obatan yang mendepresi miokard

c. Perubahan irama jantung

1) Henti jantung

2) Fibrialis

3) Takikardia atau bradikardia yang ekstrim

4) Asinkronik listrik dan gangguan konduksi

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

4. Patofisiologi

Bila kekuatan jantung untuk merespon stres tidak mencukupi

dan memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, jantung akan

gagal untuk melakukan tugasnya sebagai organ pemompa,

sehingga terjadilah gagal jantung. Pada tingkat awal, disfungsi

komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika

cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan

respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung adalah

penting. Semua respon ini menunjukan upaya untuk

mempertahankan perfusi organ fital normal. (Muhammad

Ardiansyah, 2012).
 15

Bagan 2.1
Pathway CHF
Pelebaran Jantung

Penurunan Kontraktilitas Miokardium

Penurunan Cardiac Output

Penurunan perfusi Penurunan perfusi

Penurunan Darah residu pada
darah ke jantung darah ke kulit
perfusi ventrikel kiri
bertambah Nyeri dada Sianotik
darah ke otak Tekanan ventrikel kiri
Letargi bertambah Gangguan integritas kulit

Gelisah Residu di atrium kiri

Penurunan perfusi darah ke
bertambah
Tekanan atrium kiri menurun ginjal
Gangguan Penurunan keluaran
rasa urine Urine berubah
Menghambat pengembalian
darah dari paru warna pekat
aman cemas Oliguri

Tekanan kepiler paru menurun

Terbentuk transudat
pada interstitial Kemampuan difusi menurun

Membran respirasi Hipoksia

menjadi tebal
Kemampuan complience dan Syaraf otonom merangsang Gangguan Pusing
recoil paru menurun pusatpernapasan metabolisme
Merangsang sistem
Pernafasan dangkal Kerja otot pernapasan menurun Kegagalan syarafotonom
sirkulasi
Sesak Syaraf simpatis
Penimbunan asam terganggu
pola nafas tidak efektif laktatdalam tubuh REM menurun
Lemah/kelelahan
Klien terjaga
Intoleransi aktivitas
as tidak efektif Istirahat tidur
terganggu

Gambar
5. Manifestasi 1. Patofisiologi Decompensatio Cordis Sinistra
klinis
Sumber: (Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler Akper Pajajaran Bandung,
hal.Manifestasi klinis
110, Patofisiologi gagal
edisi jantung
keempat keseluruhan sangat bergantung
hal. 581)
 16

5. Manifestasi klinis

Manifestasi tersebut dapat digambarkan sebagai berikut :

a) Meningkatnya volume intravaskuler

b) Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat

c) Edema paru akibat peningkatan vena pulmonalis, sehingga

cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, yang

dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.

d) Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat

tekanan sistematik.

e) Turunnya curah jantung akibat darah tidak dapat mencapai

jaringan dan organ.

f) Tekanan perfusi ginjal menurun sehingga mengakibatkan

terjadinya pelepasan renin dari ginjal, yang pada gilirannya

akan menyebabkan sekresi aldostoron, retensi natrium, dan

cairan serta peningkatan volume intravaskuler.

g) Tempat kongestif tergantung dari ventrikel yang terlibat,

misal disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri.

6. Tanda dan Gejala

a) Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam

alveoli yang mengganggu pertukaran gas.

b) Ortopnea, yakni kesulitan bernafas saat penderita berbaring.

 17

c) Paroximal, yakni noktura dispnea. Gejala ini biasnya terjadi

setelah pasien duduk lama dengan posisi kaki dan tangan

dibawah atau setelah pergi berbaring ke tempat tidur.

d) Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan

dahak/lendir (sputum) berbusa dalam jumlah banyak,

kadang disertai darah dalam jumlah banyak.

e) Mudah lelah, dimana gejala ini muncul akibat cairan jantung

yang kurang sehingga menghambat sirkulasi cairan dan

sirkulasi oksigen yang normal, disamping menurunnya

pembuangan sisa katabolisme.

f) Kegelisahan akibat gangguan oksigenisasi jaringan, stres

akibat munculnya rasa sesak saat bernafas dan karena si

penderita mengetahui bahwa jantngnya tidak berfungsi

dengan baik.

g) Disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan dengan

tanda dan gejala sebagai berikut :

1) Edema ekstremitas bawah atau edema dependen.

2) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas

batas abdomen.

3) Anoreksia dan mual, yang terjadi akibat pembesaran

vena dan status vena dalam rongga abdomen.

 18

4) Rasa ingin kencing pada malam hari, yang terjadi karena

perfusi renal dan didukung oleh posisi penderita pada

saat berbaring.

5) Badan lemah, yang di akibatkan oleh menurunnya curah

jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk

sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan.

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

7. Pemeriksaan penunjang

a) Ekokardiografi

Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat

pertama dalam diagnosis dan manajemen gagal jantung.

Sifat tidak invasif dan dapat segera memberikan diagnosis

tentang disfungsi jantung serta informasi yang berkaitan

dengan penyebabnya. Kombinasi mode M. Ekokardiografi 2-

D dan Doppeler membuat tidak diperlukannya pemeriksaan

invasif yang lain. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk

memeperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. Dimensi

ventrikel kiri pada akhir sistolik dan distolik dapat direkam

dengan ekokardiografi mode M, standar.

b) Rontgen Dada

Foto sinar X-dada posterior – anterior dapat

menunjukan adnya hipertensi vena, edema paru, atau

kardiomegali. Bukti pertama adnya peningkatan vena paru

 19

adalah diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya

peningkatan pembuluh darah.

c) Elektro Kardio Grafi

Meskipun memberiakn informasi yang berkaitan dengan

penyebab, EKG tidak dapat menunjukan gambaran yang

spesifik. EKG normal menimbulkan kecurigaan akan adanya

diagnostik yang salah. Pada pemeriksaan EKG untuk pasien

dengan gagal jantung dapat ditentukan kelainan EKG seperti

berikut :

1) Kelainan ST/T menunjukan disfungsi ventrikel kiri kronis.

2) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukan infark

sebelumnya dan kelainan pada segmen ST, maka ini

merupakan indikasi penyakit jantung iskemik.

3) Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbaik

menunjukan stenosis aorta dan penyakit jantung

hipertensi.

4) Aritmia : devisiasi aksis ke kanan, dan hipertrofi ventrikel

kanan menunjukan adanya disfungsi venikel kanan.

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

8. Penatalaksanaan Medis

a. Penata laksanaan Oksigen

Pemberian oksigen sangat dibutuhkan, terutama pada

pasien gagal jantung yang disertai dengan edema paru.

 20

Pemenuhan oksigen dan akan mengurangi kebutuhan

miokardium dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen

tubuh.

b. Terapi Nitrat Vasodilator

Penggunaan nitrat, baik secara akut mauoun kronis,

dalam penatalaksanaan gagal jantungntelah mendapat

dukungan dari para pakar kesehatan, dengan menyebabkan

vasodilatasi perifer, jantung di unloadad (penurunan

afterload), pada peningkatan curah jantung, penurunan

pengukuran derajat kongestif dan beratnya gagal ventrikel

kiri, serta penurunan pada konsumsi oksigen miokard.

c. Diuretik

Selain tirah baring, pembatasan garam – garam dan

air serta diuretik baik oral maupun parenteral akan

menurunkan kerja jantung. Diuretik memiliki efek anti

hipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam

natrium. Hal ini menyebabkan penurunan volume cairan dan

merendahkan tekanan darah. (Muhammad Ardiansyah,

2012)

d. Pendidikan kesehatan

(1) Informasikan kepada klien, keluarga dan pemberian

perawatan tentang penyakitnya dan penanganannya.

 21

(2) Informasi difokuskan pada monitoring BB setiap hari dan

intake natrium

Langkah – langkah proses keperawatan terdiri dari 5

tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi keperawatan dan evaluasi.

(Nursalam, 2008).

9. Dampak Penyakit CHF Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

a) Aktivitas

Penurunan suplai oksigen ke jaringan dapat menimbulkan

kelemahan, sehingga aktivitas sehari – hari tidak terpenuhi,

termasuk dalam memenuhi aktivitas perawatan diri.

b) Makanan/nutrisi

Kehilangan nafsu makan, adanya mual muntah dapat

menyebabkan terganggunya kebutuhan nutrisi.

c) Kebutuhan istirahat tidur

Kerusakan penukaran gas dapat merangsang Retikulo

Activity Sistem (RAS) sehingga penderita akan selalu

terjaga.

d) Eliminasi

e) Gejala seperti penurunan berkemih, Nokturia, dan diare atau

konstipasi. (Guyton,2007).
 22

B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data

dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentivikasi status kesehatan klien dibagi dalam dua data

subyektif yaitu data yang didapatkan dari klien sebagai suatu

pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian dan data obyektif

yaitu data yang dapat di observasi dan diukur. (Nursalam, 2008)

a) Pengumpulan Data

Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan

dilanjutkan secara terus menerus selama proses kepewaratan

berlangsung.

b) Identitas

Identitas yang mencakup identitas klien dan penanggung jawab

(1) iddentitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,

agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk,

pengkajian, no. Registrasi,diagnose medis, alamat.

(2) iddentitas penanggung jawab

Meliputi: nama, umur, pendidikan, alamat, hubungan

dengan klien.
 23

a. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Merupakan masalah yang dirasakan oleh klien sangat

mengganggu dari keluhan lain. Atau alasan klien masuk

rumah sakit dengan cara ditulis singka

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Menjabarkan kejadian terjadinya penyakit saat ini yang

menyebabkan klien minta pertolongan merupakan

penjabaran dari keluhan utama yang dikaji menggunakan

teknik PQRST yaitu :

P : Paliatif/propokatif yaitu apa yang

memperberat/memperingan keluhan yang dialami

klien?

Q : Qualitatif/qualitatif yaitu bagaimana keluhan

tersebut dirasakan oleh klien?

R : Region yaitu dimanakah gangguan itu dirasakan

Apakah gangguan tersebut menjalar/menyebar ke

daerah lain?

S : Skala yaitu seberapa berat keluhan tersebut

: dirasakan?

Bagaimana keluhan tersebut mempengaruhi

kemampuan fungsi dirinya?

 24

T : Time yaitu berapa lama keluhan itu dirasakan?

Apakah ada perbedaan intentitas keluhan?

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Menerangkan medikasi yang telah dilakukan hopitalisasi

sebelum atau pemberian therapy yang telah dialkukan.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menerangkan keadaan keluarga apakah ada ditemukan

penyakit keturunan kecenderungan alergi dalam suatu

keluarga, penyakit menular akibat kontak langsung atau tidak

langsung antar anggota keluarga. (Rohmah, 2009)

b. Pemeriksaan Fisik

1) Status kesehatan umum

a) Keadaan/penampilan umum : lemah, sakit

ringan, sakit berat, gelisah rewel.

b) Kesadaran : dapat diisi dengan tingkat

kesadaran secara kualitatif yang dipilih sesuai dengan

kondisi klien. Secara kualitatif dapat dilakukan dengan

pengukuran Glasglow Coma Skala (GSC), sedangkan

secara kualitatif tingkat kesadaran simulai dari

compos mentis, apatis,somnolen, spoor dan koma.

c) Berat Badan/Tinggi Badan.

d) Tanda-tanda vital yang terdiri dari :

 25

(1) Tensi : Tekanan Sistole/Diastole mmHg

(2) Nadi : Frekuensi permenit, denyut kuat/tidak,

regular/ireguler.

(3) Suhu :……….ºC

(4) Frekuensi Pernapasan : Frekuensi pemenit,

Reguler/ireguler.

2) Integumen secara umum

Diisi dengan warna dan perubahan kulit

3) Kepala

 Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kuku,

ketombe.

 Muka : Raut muka, warna, kebersihan, jerawat,

luka.

 Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera,

lapang pandang, bola mata, dan ketajaman

penglihatan.

 Hidung : kebersihan, sekresi dan pernafasan cuping

hidung.

 Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.

 Gigi : jumlah karies, gusi dan kebersihan

 Telinga : kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan

pendengaran.
 26

4) Leher

 Pembesaran kelenjar limfe, tiroid.

 Posisi trache.

 Distensi vena jugularis.

 Kaku kuduk

5) Dada

 Inpeksi : diameter anteroposterior dala

proporsi terhadap diameter lateral (entuk dada).

Ekspansi dada, gerakan dada, (frekuensi, irama,

kedalaman), ictus cordis, pengguanaan otot bantu

pernafasan.

 Palpasi : masa otot dan tulang tengkorak

meliputi bengkak, nyeri, masa, pulsasi, krepitas,

ekspansi, dinding dada, premitus raba, impuls apical,

getaran thrill.

 Perkusi : perhatiakn intensitas, nada, bunyi dan

vibasi yang dihasilkan.

 Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan

dan suara jantung biasnya terdengar suara galoop

(suara derap kuda)

6) Abdomen

 Inpeksi : warna, jaringan perut, lesi,

kemerahan, umbilicus, garis bentuk abdomen.

 27

 Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising

usus.

 Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri

tekan dan adanya masa.

 Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan.

(Rohmah, 2009)

7) Ekstremitas

 Kekuatan otot :

Tabel 2.1

Kekuatan Otot

Skala Kenormalan Ciri-ciri

Kekuatan (100%)
0 0 Paralisis Total
1 10 Tidak ada gerakan,
teraba/terlihat adanya
konstaksi
2 25 Gerakan otot penuh
menentang gravitasi
dengan sokongan
3 50 Gerangan normal
menentang gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh
menentang gravitasi
dengn sedikit penahan
5 100 Gerkan normal penuh,
menentang gravitasi
dengan penahanan
penuh
 28

(1) Range of motion

(2) Perabaan akral

(3) Perubahan bentuk tulang

(4) CRT (norma 3 detik)

(5) Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1=2mm,

+2=4mm, +3=6mm, +4=8mm)

8) Anus dan Genetalia

(1) Kebersihan

(2) Sesuai prioritsa, pengkajian

9) Neurologis

Gasgow Coma Scale

a) Membuka mata

 1 = Dengan rangsangan nyeri mata tidak

membuka.

 2 = Membuka dengan rangsanga nyeri, tekan

pada subraorbita/kuku jari.

 3 = Membuka mata dengan rangsangan suara

(menyuruh pasien dengan membuka mata)

 4 = Spontan.

b) Respon verbal/bicara

 1 = Tidak ada respon dengan rangsangan nyeri.

 29

 2 = mengerang tidak ada kata-kata.

 3 = Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak

berupa kalimat dan tidak tepat.

 4 = Dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat

dis orientasi waktu dan tempat.

 5 = Baik, dapat menjawab dengan kalimat baik

dan tahu siapa ia, dimana ia berada dan kapan.

c) Respon motorik/gerakan

 6 = Tidak terdapat respon dengan rangsangan

nyeri.

 5 = Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan

ekstensi.

 4 = Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan

flexi.

 3 = Dapat menghindar dari rangsangan nyeri.

 1 = Menuruti perintah. ( Rohmah, 2009).

d) Data Aspek Biologis atau Aktifitas

Data aspek biologis biasanya nutrisi terganggu, klien

mengalami keterbatasan dalam berkativitas, istirahat

dan tidur terganggu.

e) Data Aspek Psikologis

Data aspek psikologis biasanya ada factor stress.

Terdapat gangguan pada konsep diri meliputi body

 30

image, harga diri, ideal diri, peran, interksi social, yaitu

perasaan tak berdaya, perubahan kepribadian.

(Rohmah,2009).

f) Data Penunjang

1) Ekokardiografi

Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat

pertama dalam diagnosis dan menejemen gagal

jantung. Sifat tidak invasive dan dapat segera

memberikan diagnosis tentang disfungsi jantung

serta informasi yang diberkaitan dengan

penyebabnya. Kombinasi mode M. Ekokardiografi

2-D dan Doppeler membuat tidak diperlukanya

pemeriksaan yang invasive yang lain.

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk

memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri.

Dimensi ventrikel kiri pad aakhir distolik dan

distolik dapat direkam dengan ekokardoigrafi

mode M, standar.

2) Rontgen Dada

Foto sinar X-dada posterior – anterior dapat

menunjukan adanya hipertensi vena, edema paru,

atau kardiomegali. Bukti pertama adanya

penigkatan vena paru adlah dipersi aliran darah

 31

kedaerah atas dan adanya peningkatn pembuluh

darah.

3) Elektro Kardio Grafi

Meskipun memberikan informasi yang berkaitan

dengan penyebab, EKG tidak dapat menunjukan

gambaran yang spesipik. EKG normal menunjukan

kecurigaan akan adanya diagnostic yang salah.

Pada pemeriksaan EKG untuk pasien dengan

gagal jantung dapat ditentukan kelain EKG seperti

berikut :

(1) Kelainan ST/T menunjukan disfungsi ventrikel

kiri kronis.

(2) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukan

infark sebelumnya dan kelainan pada segmen

ST, maka ini metupakan indikasi penyakit

jantung iskemik.

(3) Hipertropi ventrikel kiri dan gelombang T

terbaik menunjukan stenosis aoerta dan

penyakit jantung hipertensi.

(4) Aretmia : devisiasi aksis ke kanan, dan

hipertrop ventrikel kanan menunjukan adanya

disfungsi ventrikel kanan. (Muhammad

Ardiansyah, 2012).
 32

g) Analisis Data

Analisa data merupakan tahap penting yang kit

lakukan setelah dta klien terkumpul sehingga berguna

untuk menegakan masalah kebutuhan klien (Robert

Priharjo, 2006).

2) Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adlah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan

atau proses kehidupan aktual ataupun potensial sebagai dasar

pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapain hasil dimana

perawat bertanggung jawab. (Rohman, 2009).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien

CHF menurut Muhammad Ardiansyah (2012) adalah :

a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

suplai oksigen.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomelurus.

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan

konduksi elektrikal.

d. Resiko tinggi terhadap kerusakan intregitas kulit berhungan

dengan tirah baring (bed rest)

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 33

berhubungan dengan mual dan anoreksia.

f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas.

g. Kurang perawatan diri: Hygiene berhubungan dengan

kelemahan.

3) Intervensi dan Rasional

a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan : Kebutuhan aktivitas terpenuhi

Kriteria Evaluasi :  Berpatisipasi pada aktivitas yang

diingankan

 Tanda vital dalam rentang normal

Tabel 2.2

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Intoleransi Aktivitas Berhungan dengan Kelemahan Umum

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Dekatkan kebutuhan Dengan mendekatkan kebutuhan
yang diperlukan klien. klien dengan mudah dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri.

2. Libatkan keluarga dalam Supaya keluarga mampu melakukan

pemenuhan kebutuhan perawatan secara mandiri.
klien

3. Kaji prespitator atau Kelemahan efek samping beberpa

penyebab kelemahan, obat (betabloker, traquilizer dan
contoh : pengobatan sedatif) nyeri dan program stress
nyeri, obat juga menyebabkan kelemahan

4. Bantu pasien dalam Pasien dapat memilih dan

melakukan aktivitas merencanakannya sendiri.
 34

sendiri

5. Evaluasi peningkatan Dapat menunjukan peningkatan

intoleransi aktivitas dekompensasai jantung dari pada
kelebihan aktivitas

6. Berikan bantuan dalam Pemenuhan kebutuhan diri pasien

aktivitas perawtan diri tanpa mempengaruhi stress miokard
sesuai indikasi sekilingi atau kebutuhan oksigen berlebihan
periode aktivitas dengan
periode istirahat
(Muhammad Ardiansyah, 2012)

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomelorus

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat

dipertahankan

Kriteria Evaluasi :  Intake output seimbang

 BB sesuai dengan tinggi badan

 Tidak ada oedema

 Bunyi nafas bersih

Tabel 2.3

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan

Menurunnya Laju Filtrasi Glomelorus

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Pantau keluar urine, Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
cacat dan warna dan hari pekat (Khusus selama sehari) karena
dimana diuresis terjadi penurunan perfusi ginjal. Posisi
 35

terlentang membantu diuresis sehingga

pengeluaran urine dapat ditingkatkan
2. Pantau atau hitung pada malam hari
keseimbangan Terapi diuretik dapat disebaabkan oleh
pemasukan dan kehilangan cairan tiba-tiba berlebihan
pengeluaran selama 24 (Hipovolemia) meskipun edema/asites
jam masih ada

3. Pertahankan duduk Posisi terlentang meningkatkan filtrasi

atau tirah baring dengan ginjal dan menurunkan produksi ADH
posisi semi fowler selama sehingga meningkatkan diuresis
fase akut

4. Ubah posisi dengan Pembentukan edema, sirkulasi,

sering tinggikan kaki bila
melambat, pemasukan nutrisi dari
duduk, lihat permukaanimobilisasi atau tirah baring lama
kulitm pertahankan tetap
merupakan kumpulan stressor yang
kering dan beri bantalan
mempengaruhi integrasi kulit dan
sesuai indikasi memerlukanintervensi pengawasan
ketat.
5. Berikan makan yang Penurunan motilitas gaster dapat
mudah dicerna, posisi berefek merugikan pada digestif dan
kecil dan sering absorpsi makan sedikit dan sering
meningkatkan sigesti/mencegah
ketidaknyamanan abdomen

6. Pemberian obat Meningkatkan laju aliran urine dan

diuretik, contoh forosemid dapat menghambat absorpsi natrium
(Lasix) bumetadin atau klorida pada tubulus ginjal
(bumex)

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

c. penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan

konduksi elektrikal.

Tujuan Curah jantung normal dan tidak mengalami

: penurunan
 36

Kriteria Evaluasi :  menunjukan tanda vital dalam batas

yang dapat diterima dan bebas gejala

gagal jantung

 melaporkan penurunan episode dispnea

Tabel 2.4

Intervensi Keperawatan dan Rasional

pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

peningkatan tekanan kapiler paru

Intervensi Rasional

(1) (2)

1. catat bunyi jantung 1. S1 dan S2 mungkin lemah karena

menurunnya kerja pompa, irama
galoop umum (S3 dan S4
dihasilkan sebagai aliran darah ke
dalam serambi darah kedalam
serambi dan distensi mur-mur
menunjukan inkopetensi/stenosis
katup)

2. palpasi nadi perifer 2. penurunan curah jantung dapat

menunjukan menurunnya nadi
radial poplital, dorsalis, nadi
mungkin cepat atau hilang atau
teratur untuk palpasi dan pulpus
alterna

3. istirahat klien dengan 3. istirahat dan tirah baring akan

tirah baring membantu dalam menurunkan
beban kerja jantung dan
 37

menurunkan volume intravaskuler

melalui induksi dieresis berbaring

4. kolaborasi dalam 4. dengan pemberian obat dapat

pemberian obat mempercepat dalam penyembuhan

d. Resiko tinggi terhadap integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama

Tujuan Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

Kriteria Evaluasi  Memepertahankan integritas kulit

 Klien mengakui teknik untuk mencegah

kerusakan kulit

Tabel 2.5

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Resiko Tinggi Terhadap Integritas Kulit Berhubungan

dengan Tirah Baring Lama

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Pijat area kemerahan Meningkatkan aliran darah
atau memutih

2. Ubah posisi sering di Memperbaiki sirkulasi atau

tempat tidur atau kursi, menurunkan waktu satu area yang
bantu latihan tentang mengganggu aliran darah
gerak positif atau aktif

3. Berikan perawatan kulit Terlalu kering atau terlalu lembab

sering meminimalkan merusak kulit dan mempercepat
 38

dengan kelembaban atau kerusakan

eksresi

4. Periksa sepatu Edema dependen dapat menyebabkan

kesempitan atau sandal sepatu terlalu sempit, meningkatkan
dan ubah sesuai resiko tertekan dan kerusakan pada
kebutuhan kulit

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

e. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhungan dengan mual adan anorexia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi sesuai dengan

kebutuhan tubuh

Kriteria Evaluasi :  Klien mengerti tentang kebutuhan nutrisi

 Berat Badan klien meningkat

 Nafsu makan meningkat

Tabel 2.6

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Masalah Ketidak Seimbangan Nutisi : Kurang dari

Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan Mual dan Anorexia

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Kaji riwayat nutrisi, Mengidentifikasi definisi, menduga
termasuk makanan yang kemungkinan intervensi
disukai

2. Berikan porsi makanan makanan porsi hangat bisa mencegah

hangat terjadinya mual
 39

3. Observasi dan catat Mengawasi masukan-masukan kalori

makanan klien atau kualitas kekurangan konsumsi
makanan

4. Timbang berat badan Mengawasi penurunan berat badan

tiap hari atau efektivitas intervensi nutrisi

5. Observasi dan catat Gejala GI dapat menunjukan efek

kejadian mual/muntah, anemia (hipoksia pada organ)
flatus dan gejala lain
yang berhubungan

6. Berikan makanan Makan sendikit dapat menurunkan

sedikit tapi sering kelemahan dan meningkatkan
pemasukan juga mencegah distensi
gaster.

7. Berikan dan bantu Meningkatkan nafsu makan dan

hyiene mulut yang baik : pemasukan oral, menurunkan
sebelum dan sesudah pertumbuhan bakteri, meminimalkan
makan, gunakan sikat kemungkinan infeksi. Teknik perawatan
gigi yang halus untuk mulut khusus mungkin diperlukan bila
menyingkatkan yang jaringan rapuh/luka/teknik perawatan
lembut. Berikan pencuci mulut khusus mungkin diperlukan bila
mulut yang dicernakan jaringan rapuh/luka/pendarahan dan
bila mukosa oral luka nyeri yang berat.

8. Beri pendidikan Memberikan pemahaman kepada klien

kesehatan mengenai dan keluarga sebagai upaya promotif
kebutuhan makanan dan preventif
pada klien
(Muhammad Ardiansyah, 2012)

f. Gangguan pola tidur berhungan dengan sesak nafas

Tujuan : Kebutuhan istirahattidur klien terpenuhi

Kriteria Evaluasi :  Klien dapat tidur nyenyak

 Klien tidak mengeluh tidak bisa tidur

 Tidur 7-8 jam

 40

Tabel 2.7

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Masalah Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Sesak

Nafas

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Ciptakan lingkungan Penurunan stimulus eksterna akan
yang tenang menjelang menekan aktivitas organ sehingga klien
tidur akan lebih mudah untuk tidur

2. Atur posisi klien semi Posisi yang nyaman dapat

fowler meningkatkan rangsangan untuk tidur

3. Berikan lingkungan Suasana aman dan nyaman akan

yang tenang menjelang menekan aktivitas RAS
tidur : batasi suara rebut,
atur cahay lampu

4. Kolaborasi untuk Meningkatkan sediaan O2 untuk

memberikan O2 kebutuhan miokard untuk kebutuhan
tambahan miokard untuk melawan efek
hipoksemia/iskemia.
5. Catat pola istirahat Dapat mengetahui penampilan dan
tidur klien prilaku klien dalam pemenuhan istirahat
tidur sebagai temuan pengkajian

6. Motivasi klien untuk Diharapkan klien dapat tenang dan

tenang dan rileks relaks sehingga bias tidur
(Muhammad Ardiansyah, 2012)

g. Kurang perawatan diri : Hygiene berhubungan dengan

kelemahan

Tujuan : perawatan diri : Hygiene terpenuhi

 41

Kriteria Evaluasi :  Klien dapat melakukan perawatan diri

 Klien mandi 2 kali sehari

 Klien tidak lemas

Tabel 2.8

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Masalah Kurang Perawatan Diri : Hygeine

Intervensi Rasional
(1) (2)
1. Kaji kemampuan dan Membantu dalam mengantisipasi
tingkatkan kekurangan untuk merencakan pemenuhan secara
melakukan kegiatan sehari- individu
hari

2. Hindari melakukan sesuatu Pasien mungkin menjadi sangat

pada pasien yang dapat ketakutan dan sangat tergantung
dilakukan pasien sendiri, tapi dan meskipun bantuan yang
berikan bantuan sesuai diberikan bermanfaat dalam
kebutuhan mencegah frustasi.

3. Identifikasi kebiasaan Mengkaji perkembangan program

defekasi sebelumnya dan latihan (mandiri) dan membantu
kembalikan pada kebiasaan dalam pencegahan konstipasi dan
pola normal tersebut sembelit.

4. Kaji kemampuan klien Dapat mengetahui sejauhmana

untuk melakukan perawatan bantuan yang akan diberikan
diri sesuai dengan kebutuhan klien

5. Beritahu klien dan Meningkatkan pengetahuan klien

keluarga pentingnya dan keluarga yang tentang
perawatan diri perawatan diri dan dapat
memotivasi klien untuk melakukan
perawatan diri yang dapat ditoleran

6. Anjurkan kepada keluarga Perawatan yang tidak dapat

untuk memenuhi perawatan ditoleran oleh klien tetap terpenuhi
diri klien yang belum
ditoleransi klien.
 42

7. Observasi kemampuan Untuk mengetahui sejauh mana

individu untuk melaksanakan kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri perawatan diri.

(Muhammad Ardiansyah, 2012)

4) Implementasi

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan

dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada

Nursing Order untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan, oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik

dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan klien. (Nursalam, 2008)

5) Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan seberapa jauh diagnose keperawatan,

rencana tindakan dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.

(Nursalam, 2008)

Hasil evaluasi dapat dibentuk:

a. Tujuan tercapai, jika klien menunjukan perubahan sesuai

dengan standar yang telah ditetapka.

b. Tujuan tercapai sebagai, jika klien menunjukan perubahan

sebagai dari standar dan kriteria yang telah di tetapkan.

 43

c. Tujuan tidak tercapai, jika klien tidak menunjukan perubahan

sama sekali bahkan timbul masalah baru.

d. Jenis evaluasi

1) Evaluasi formatif

Evaluasi formatif yang dilakukan setiap selesai tindakan,

berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus

menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.

2) Evaluasi sumatif

Yaitu evaluasi yang dialkukan setelah akhir tindakan

keperawatan secara paripurna berorientasi pada maslah

keperawatan, menjelaskan kebersihan atau ketidak

berhasilan dan rekapitulasi dan kesimpulan status

kesehatan klien sesuai dengan kerangkan waktu yang

ditetapkan.

Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau

memantau perkembangan klien, digunakan komponen

SOAP/SOAPIE/SOAPIER. Yang dimaksud SOAPIER

adalah :

S : Data Subyektif

Yaitu informasi yang didapat dari pasien, setelah

dilakukan tindakan keperawatan

 44

O : Data Objektif

Yaitu informasi yang didapat berdasarkan hasil

pengukuran atau observasi secara langsung kepada

klien.

A : Asisment/Analisis

Yaitu implementasi dari data subyektif dan data

obyektif.

P : Plaining

Yaitu perencanaan perawatan yang akan

dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau

ditambahkan, dari rencana tindakan yang telah

ditentukan sebelumnya.

I : Implementasi

Yaitu tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai

dengan rencana yang telah teridentifikasi dalam

komponen P(Perencaan). Jangan lupa menuliskan

tanggal dan jam pelaksanaan.

E : Evaluasi

Yaitu respons klien setelah dilakukan tindakan

tindakan keprawatan.
 45

R : Reassesment

Yaitu pengkajian ulang yang dilakukan terhadap

perencaan setelah silakukan hasil evaluasi, apakah

dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi,

atau dihentikan. (Rohmah dan Walid, 2009)

6) Dokumentasi

Dokumentasi memberikan catatan teDokumentasi

memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan

untuk memberikan perawatan pasien secara individu. Dokumentasi

ini merupakaan persyaratan legal dalam setiap lingkungan

pelayanan kesehatan.

Catatan perkembangan mencerminkan implementasi

rencana tindakan dengan mencatat bahwa tindakan yang tepat

telah dilakukan. (Nursalam, 2008)

 DAFTAR PUSTAKA

https://evilprincekyu.wordpress.com (internet) (di unduh tanggal 21 Juni 2016)

Badan Libangkes Kementrian Kesehatan RI 2013 (internet) (di unduh tanggal 21

Juni 2016)

http://ac.ui.co.id (internet) (di unduh pada tanggal 21 Juni 2016)

http://www.Keperawatan-Medikal-Bedah.com (internet) (di unduh tanggal 21 Juni

2016)

Wajan Juni. (2011). Keperawatan Kardiovaskuler. Cetakan Kedua. Jakarta :

Salemba Medika

Aru W. Sudoyo (2010) Buku Ajar Penyakit Dalam (Jilid II V). Jakarta : Interna

Publising

Muttaqin, Arif. (2009) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Ardiansyah, Muhammad. (2012). Medikal Bedah. Cetakan Pertama. Yogyakarta :

Diva Pres

Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dasar dan

Praktek. Edisi 2. Salemba Medika

Guyton. (2007) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, (alih bahasa : Irawatie.ai,edisi 11).

Jakarta : EKG

Rohmah dan Walid S,. (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta :

Ar- Ruzz Media

Robert, Prihajo. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan (Edisi Kedua). Jakarta : EGC

RSUD Ciamis. (2016). Laporan 10 Besar Penyakit di Ruang Kenanga dari Bulan

Januari sampai dengan Mei 2016. RSUD Ciamis