STATUS PASIEN

Nomor Rekam Medis : 299907

Nama pasien : Tn. SBS
Nama dokter yang merawat : dr. Titis Diah Budinigwati, SpKJ.
Nama dokter muda : Nurani Akbari – 1710221040
Masuk RS tanggal : 04 Januari 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Diagnosis sementara : Skizofrenia paranoid
Usia awitan : 37 tahun
Riwayat rawat : Dirawat di Pavilion Amino RSPAD Gatot
Soebroto sebanyak 1 kali pada tahun 2015.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SBS
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 09 November 1980
Alamat : Asrama Yon Kav 1 Cijantung Jakarta Timur
Pekerjaan : TNI
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan :
 Autoanamnesa : Pada tanggal 10 dan 11 Januari 2018
 Alloanamnesa : 11 Januari 2018 (Istri Pasien)

1
A. Keluhan Utama
Pasien dirumah sering marah-marah dan menjambak rambut tetangga 1
hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 4
Januari 2018 ditemani oleh istrinya karena dirumah sering marah-marah hingga
mencekek dan memukul istrinya, bicara kacau, bicara sendiri dan terakhir
menjambak rambut tetangga 1 hari SMRS. Riwayat kabur dari pavilion amino 2
tahun terakhir.
Autoanamnesis
Pada tanggal 10 Januari 2018, pasien hanya mengatakan bahwa
sebelumnya ia sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-
marah, bisikan itu terdiri dari suara perempuan dan laki-laki namun pasien tidak
mengenal suaranya, kadang suaranya juga menyuruh untuk mandi dan makan,
pada saat mengendarai motor pasien juga pernah disuruh oleh suara tersebut untuk
belok ke kiri hingga pasien menabrak trotoar, pasien juga selalu menuruti suara-
suara tersebut. Pasien juga sebelumnya suka merasakan dipantau oleh atasannya.
Saat ini pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara tersebut dan
merasa lebih baik. Pada tanggal 11 Januari 2018, pasien mengatakan bahwa ia
akan pulang hari ini dan dijemput oleh keluarganya. Pasien mengaku bahwa
pasien memang sudah lama sakit jiwa namun pasien lupa kapan pertama kali
dirawat di RSPAD, pasien sudah lama tidak kontrol ke poli jiwa sekitar 1 tahun
karena jarak yang jauh dan pasien harus naik bis sendiri. Pasien juga mengaku
sudah rajin melakukan ibadah sholat dan mengaji.
Alloanamnesis
Menurut istri pasien pada tanggal 11 Januari 2018, pasien pertama kali ada
keluhan pada 4 tahun lalu. Pasien muncul keluhan setelah pasien mengikuti ritual
pemanggilan Nyi Roro Kidul bersama dengan empat rekannya, namun istri pasien
membuang keris yang dimiliki pasien dan yang digunakan untuk melakukan ritual
tersebut. Setelah keris pasien dibuang pasien sering berbicara sendiri dan merasa
tetangganya akan membunuh dia, sehingga pasien mendatangi tetangganya yang
menurutnya akan mengancam keberadaannya. Sejak saat itu pasien suka

2
berbicara sendiri. Seminggu terakhir sebelum pasien dibawa ke rumah sakit,
pasien berkata sambil memukul atap rumahnya menggunakan sapu lidi bahwa di
atas genteng ada komandan, perwira dan atasan lainnya sedang memantau pasien.
Satu hari sebelumnya pasien tiba-tiba menjambak rambut tetangganya yang
sedang mengendarai sepeda motor dan berkata bahwa tetangganya itu adalah
seekor anjing. Karna istri pasien takut pasien mengganggu ketentraman warga lain
dia memutuskan untuk membawa pasien berobat.
Menurut istri pasien, pasien adalah pribadi yang mempercayai hal mistis
dan dekat dengan tradisi kejawen. Pasien sangat dekat dengan ayahnya. Ayahnya
dikenal sebagai “ orang pintar “ di lingkungan rumahnya yang memiliki barang
barang antik sebagai “pegangan”, sehingga pasien bergaul dengan orang-orang
yang berpedoman hal mistis. Setelah pasien sudah tidak memiliki barang antik
seperti kris, pasien mulai mengalami gangguan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pertama kali dirawat di RSPAD Gatot Soebroto pada tahun 2015.

Kronologis riwayat penyakit dan pengobatan :

Tahun 2015 pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena pasien suka
berbicara sendiri, tertawa sendiri dan melakukan tindakan kekerasan kepada istri
dan anaknya. Pasien sempat dirawat namun melarikan diri dan tidak kembali lagi.
Pasien tidak mengkonsumsi obat dan istri pasien tidak memberikan perhatian
khusus untuk berobat.

Riwayat Medik Umum

Pasien memiliki riwayat penyakit kejang sewaktu masih kecil namun
hanya sekali, dan tidak ada riwayat rawat inap.

Riwayat Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mulai merokok sejak SMP kelas 2,sampai saat ini pun pasien masih
aktif merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman alkohol karena
dilarang dengan ketat oleh orang tuanya.

3
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut Ibu pasien, pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien
mengandung cukup bulan, persalinan normal. Riwayat kesehatan ibu baik selama
kehamilan. Kelainan saat kelahiran disangkal dan tidak terdapat masalah pada saat
persalinan.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien merupakaan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Mendapat ASI eksklusif
hingga usia 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien seperti anak lain
seusiannya.

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pada saat kelas 6 SD
pasien mengalami kejang, namun hanya sekali dan dilakukan rawat jalan untuk
mengatasinya. Pasien memiliki teman yang cukup banyak dan suka bergaul
dengan teman sebayanya. Tidak ada masalah sosial yang timbul saat masa kanak-
kanak. Pasien cukup baik dalam prestasi di bidang akademik dan tidak pernah
tinggal kelas.

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Pubertas hingga Remaja)

Pasien menjalani masa kanak dan remaja sama dengan teman sebayanya.
Pasien sudah mulai merokok pada saat SMP Karena ditawari oleh teman-
temannya, dan pasien merokok bersama. Kebiasaan merokok pasien dari SMP
dibawa hingga dewasa. Pasien memiliki sifat yang cenderung mudah marah.
Apabila pasien memiliki masalah pasien mudah meluapkan emosinya dengan
marah-marah namun mereda dengan sendirinya.

E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani sekolah dasar selama 6 tahun di SD Muhammadyah, dan
SMP 3 tahun di Muhammadyah. Pada saat SMA pasien sempat pindah sekolah

4
karena jarak yang cukup jauh dari rumahnya dan pindah ke SMA yang lebih
dekat. Pasien tidak melanjutkan pendidikan setelah lulus SMA. Pasien langsung
mendaftarkan diri untuk menjadi anggota TNI sebagai pengabdian kepada Negara
dan diterima.

2. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien berasal dari keluarga beragama Islam. Menurut keluarga, pasien
cukup rajin mengikuti kegiatan beragama.

3. Riwayat Aktivitas Sosial

Menurut istri pasien, hubungan pasien dengan keluarga cukup baik begitu
juga dengan hubungan pasien dengan antar tetangga di rumahnya dan juga kawan-
kawan kejawennya. Saat ini hubungan pasien dengan perawat ataupun dengan
pasien lainnya di Paviliun Amino baik.

4. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Pasien merupakan anak
laki-laki ketiga di keluarga. Hubungan pasien dengan ayahnya cukup dekat,
karena pasien anak laki-laki satu-satunya. Ayah pasien cenderung memanjakan
pasien dan mengajarkan pasien mengenai hal mistis, sesuai dengan apa yang
diyakini oleh ayahnya. Ayah pasien adalah pribadi yang tegas namun tidak galak,
pasien jarang dimarahi oleh ayahnya namun ayahnya selalu menuntut pasien
untuk dapat menguasai hal mistis sesuai dengan peribadi ayahnya. Ibu pasien
cenderung memanjakan pasien dan menuruti keinginan anaknya. Saat ini
hubungan pasien dengan orang tua cukup baik, kedua orang tua cukup sering
menjenguk pasien saat dirawat, hubungan pasien dengan kakak dan adiknya juga
baik sering komunikasi. Pasien memiliki dua orang kakak, yang terdiri dari dua
perempuan, dan satu orang adik perempuan. Saat ini pasien tinggal dengan istri
dan keempat orang anaknya, seluruh anaknya berjenis kelamin perempuan.
Hubungan pasien dengan istri memang kerap bertengkar, sehingga membuat istri
menjadi cuek terhadap pasien. Istri pasien saat ini sibuk mengurusi anak-anaknya
yang masih kecil, sehingga cenderung kurang memperhatikan pasien.

5
GENOGRAM
Keluarga pasien

Keterangan :
: Perempuan , : laki-laki , : satu rumah
: pasien
5. Riwayat pelanggaran Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.

6. Riwayat Pernikahan dan Psikoseksual

Pasien sudah menikah 13 tahun lalu, dan dikaruniai 4 orang anak. Rumah
tangga saat ini masih utuh, namun sering terjadi konflik antara pasien dan istri.
Pasien memiliki hubungan seksual yang sangat intens dengan sang istri, namun
terkadang istri enggan berhubungan karena pasien yang selalu menginginkan
hubungan seksual terus menerus. Pasien bisa berhubungan lebih dari 3 kali dalam
seminggu.

7. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan empat anaknya. Pasien sekarang
masih bekerja sebagai TNI namun semakin lama pasien semakin malas untuk
bekerja dan lebih sering dirumah. Tetangga dilingkungan rumahnya tidak ada
yang mau bergaul sengan pasien karena takut.

6
8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien mengetahui keberadaannya saat ini yaitu di RSPAD Gatot
Soebroto. Pasien mengatakan bahwa istrinya membawanya ke RSPAD karena
pasien mengamuk dirumah.

9. Persepsi Keluarga Terhadap Pasien

Keluarga pasien mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa dan
butuh pengobatan namun keluarga tidak ada yang bisa mengantar pasien sehingga
pasien mengalami kekambuhan.

10. Harapan
Pasien berharap dapat segera pulang ke rumah dan bertemu dengan anak-
anaknya.

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 37 tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi badan
160 cm kulit sawo matang, rambut pendek ikal berwarna hitam. Penampilan
terlihat cukup untuk merawat diri. Saat dilakukan wawancara pasien cukup
kooperatif dengan menggunakan kaos dan celana panjang,

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Psikomotor pada pasien cukup tenang, tidak terdapat kelainan psikomotor.
Perilaku pasien cenderung stabil dan tidak berubah. Pasien tidak memiliki
aktivitas psikomotor yang mengganggu.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, sopan dan pasien tidak berbicara kasar selama
proses wawancara berlangsung.

B. Alam Perasaan (Emosi)

Mood : Eutimia
Afek : Luas

7
Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi Auditorik : Ada, pasien merasa sering diajak ngobrol oleh
suara perempuan dan laki-laki namun pasien tidak mengenal suaranya. Pasien
juga terkadang disuruh untuk melakukan aktivitas seperti makan dan mandi.
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Ilusi : Ada,. Pasien juga menjambak rambut tetangga yang sedang mengendarai
motor karena dia melihat itu adalah sosok anjing.
- Derealisasi : Tidak ada
- Deporsonalisasi : Tidak ada

D. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar, spontan, volume besar dan artikulasi jelas.

E. Pikiran
- Arus Pikir : Koheren, logis, sedikit, ragu, jawaban sesuai.
- Isi Pikir :Waham paranoid, karena pasien merasa empat tetangganya ingin
membunuhnya karena sama-sama “orang pintar”. Pasien juga merasa selalu
dipantau oleh atasan di tempat kerjanya.

F. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)

1. Kesadaran
Compos Mentis, GCS 15

2. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa pasien sedang di rawat di RSPAD
Gatot Soebroto.
 Orang : Baik, pasien ingat identitas dirinya dan nama keluarganya serta
dapat mengenali dokter pemeriksa, perawat dan pasien lain di Pavilium
Amino.

8
3. Ingatan
 Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan
sekolahnya.
 Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat aktivitas kemarin.
 Jangka Pendek : Baik, pasien mengingat kapan pasien mandi dan makan
terakhir kali.
 Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengingat warna puplen yang saya
tunjuk saat itu.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat menyebutkaan nama buah dengan huruf awal “J”.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis nama pasien dengan lancar dengan
menggunakan tangan sebelah kanan.

6. Kemampuan Visuo-Spasial
Pasien dapat berimajinasi dengan membedakan buah melon dan semangka.
Pasien menyebut bahwa buah melon berukuran lebih kecil dan kulitnya teraba
lebih kasar dari semangka. Pasien juga menyebut bahwa buah semangka memiliki
bentuk yang bulat dan lonjong sedangkan buah melon cenderung bulat sempurna.

9
7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menjelaskan makna dari keluarga, pasien mengatakan
keluarga adalah orang yang selalu ada setiap pasien butuh dan menemani dikala
suka dan duka. Keluarga adalah emas yang sangat berharga.

8. Inteligensi dan Daya Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa,
seperti: siapa jendral TNI terakhir, pasien menjawab “ Bapak Gatot Nurmantyo”.

G. Pengendalian Impuls
Baik, pasien sadar terhadap perilaku sopan. Pasien duduk dengan tenang
dan mematikan rokoknya saat diwawancarai.

H. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya Nilai Sosial : Pasien sopan terhadap tenaga medis yang bekerja di Pav
Amino RSPAD Gatot Soebroto.
- Penilaian Realita : RTA terganggu.
- Tilikan : Derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya.

I. Tingkat Kepercayaan
Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa pasien cukup
dapat dapat dipercaya, karena setelah dikonfirmasi ke keluarga pasien sesuai
dengan yang disampaikan oleh pasien, meskipun beberapa hal ada yang tidak
sesuai.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSA LEBIH LANJUT

1. Pemeriksaan Generalis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Status Gizi :
- Berat Badan : 45 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- Indeks Massa Tubuh (BMI) : 17.58

10
 d. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 111/65 mmHg
- Nadi : 81 kali/menit, regular
- Nafas : 18 kali/menit
- Suhu : 36,5oC
e. Kulit : Sawo matang
f. Kepala : Normocephal
g. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
h. Leher : KGB membesar -/-
i. Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing atau ronkhi
J. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur atau gallop
k. Abdomen :Bising usus normal, hepar/lien tidak teraba membesar
l. Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-).

2. Status Neurologis
a. GCS : 15(E4M6V5)
b. Tanda rangsang meningeal : negatif
c. Tanda rasa ekstrapiramidal : negatif
d. Motorik : 5/5/5/5
e. Sensorik : baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Identitas Pasien :
Pasien adalah pasien Laki-laki, usia 37 tahun dengan status menikah dan
memiliki 4 orang anak perempuan.
2. Riwayat Psikiatri :
Pada tahun 2015 pasien pernah dirawat di paviliun Amino RSPAD Gatot
Soebroto, namun pasien kabur melalui atap rumah sakit. Setelah pasien kabur,
pasien tidak pernah berobat ke poli jiwa, sehingga tidak ada obat khusus yang
diminum selama pasien tidak ke rumah sakit.
3. Status Mental :
Berdasarkan pemeriksaan status mental, penampilan pasien sesuai dengan
usianya yakni 37 tahun, tampak cukup merawat diri dan kulit sawo matang.

11
 Pasien kooperatif saat diajak bicara. Terdapat halusinasi auditorik dan visual,
mood eutim, afek luas dan serasi. Isi pikir pasien berupa waham paranoid,
Orientasi baik, tilikan derajat 4 dan daya nilai realita terganggu.
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Gangguan persepsi dan pikiran yang terdapat pada pasien cukup
bermakna secara khas dan menggambarkan adanya gejala penderitaan
(distress) atau hendaya (disability/impairment) dalam fungsi psikososial
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa
berdasarkan PPDGJ III.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah
menderita sakit yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Dari
hasil pemeriksaan fisik umum dan neurologis juga tidak ditemukan
kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak, sehingga
gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan
Pada riwayat penggunaan NAPZA pada pasien ini tidak ada,
sehingga dapat disingkirkan gangguan mental dan perilaku akibat zat
penggunaan zat psikoaktif (F10-F19).
Hasil anamnesa didapatkan gejala psikotik yang sudah berlangsung
lama atau lebih dari 1 bulan, seperti halusinasi auditori dan ilusi. Gejala
psikotik lainnya yaitu waham paranoid yang juga menyertai gejala utama
pasien (gangguan alam perasaan). Menurut PPDGJ-III, gejala diatas telah
memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia (F20) karena memenuhi
kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat paling sedikit satu gejala
yang khas atau dua gejala yang kurang khas. Tipe skizofrenia pada pasien
adalah skizofrenia paranoid episodik berulang (F20.x3) karena selain
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat kriteria tambahan
dari Skizofrenia Paranoid yaitu halusinasi dan wahamnya cukup menonjol.

12
 Aksis II
Tidak ada diagnosa untuk aksis II karena tidak ditemukan
gangguan kepribadian pada pasien. Namun pada pasien ini cenderung
menyimpan kecurigaan berlebih terhadap orang yang belum dikenalnya.

Aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada
pasien.

Aksis IV
Kurangnya kepedulian diri terhadap pentingnya kesehatan jiwa
yang disebabkan karena kurangnya perhatian dari keluarga. Jarak dari
rumah ke RSPAD Gatot Soebroto cukup jauh, dan pasien sendiri apabila
control ke poli sehingga menyebabkan kelalaian pada kepatuhan untun
berobat.

Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assesment of functioning (GAF) menurut PPDGJ III pada aksis V
didapatkan GAF scale adalah 60-51, yaitu gejala sedang atau disabilitas
sedang dalam fungsi sosial atau okupasional.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.x3 Skizofrenia paranoid episodik berulang
Aksis II : Belum bisa ditentukan
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah akses ke pelayanan kesehatan
Aksis V : GAF scale 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik: Tidak ada
 Psikologi :
Mood : Eutim
Afek : Luas

13
 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan ilusi
Arus pikir : Koheren, logis, sedikit, ragu, jawaban sesuai.
Isi pikir : Waham paranoid
RTA : Terganggu
Tilikan : Derajat 4

 Lingkungan dan sosioekonomi

Adanya masalah dengan pekerjaan dan masalah dengan keluarga. Pasien
kurang mendapatkan perhatian dari keluarga sehingga mempengaruhi pola
pengobatan pasien.

X. PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka : Risperidone 2x2 mg, Depacote 1x500 mg, Clozapine
1x50mg
b. Psikoterapi :
1. Kepada pasien :
Psikoterapi suportif: Sebagai bentuk alternative yang membantu untuk
pasien agar dapat menyesuaikan dengan mudah permasalahan yang
dihadapi, dan mendapat kenyaman hidup dalam keadaan yang memiliki
gangguan pada psikisnya. Tujuan terapi adalah untuk membantu pasien
dalam melakukan menilai realistik.
Psikoedukasi: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai kepatuhan
dan kemandirian dalam minum obat, perilaku sehat, dan mengkonsumsi
makanan minuman bergizi.
2. Kepada keluarga:
Menjelaskan keadaan pasien secara keseluruhan sehingga keluarga dapat
membina dan menerima keadaan pasien saat ini. Memberikan edukasi
mengenai pentingnya pemberian obat yang teratur sehingga dapat
mengurangi gejala serangan yang dapat terjadi pada pasien.

XI. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : ad bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad malam

14
 3. Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal yang memperberat prognosis:

- Jarak dari rumah ke tempat kontrol
- Kurangnya perhatian keluarga dalam konsumsi obat rutin karena ibu dan
bapak yang jauh dan istri yang mengurusi ke empat anaknya.
Hal yang memperingan prognosis:
- Support system cukup baik
- Tidak ditemukan ide atau rencana untuk bunuh diri
- Tidak ditemukan riwayat dalam keluarga yang menderita gangguan jiwa

XII. Diskusi
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik mengenai status mental,
didapatkan adanya gejala psikotik yang mengarah pada Skizofrenia Paranoid.
Pada pasien ini skizofrenia paranoid ditegakkan sesuai kriteriannya
menurut PPDGJ III sebagai berikut: memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia, adanya halusinasi dan waham yang menonjol, dorongan kehendak
dan pembicaran serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak
menonjol. Halusinasi berupa suara halusinasi yang mengajak bicara pasien dan
memberi perintah, juga provokasi atau halusinasi auditori tanpa bentuk verbal
berupa bunyi tawa atau berupa halusinasi pembauan, pengecapan rasa, atau
bersifat seksual.
Pada aksis II pada pasien ini, tidak ditemukan gangguan kepribadian dan
tidak ditemukan kelainan fisiologis pada riwayat penyakit pasien dan dari hasil
pemeriksaan fisik sehingga belum terdapat diagnosis pada aksis II. Pada aksis III
pasien juga tidak memiliki riwayat medik khusus yang dialami. Pada aksis IV
adanya masalah pada akses pelayanan kesehatan dari rumah menuju RSPAD
Gatot Soebroto yang menyebabkan kekambuhan pada pasien, kurangnya perhatian
dari keluarga untuk perawatan penyakit jiwa menyebabkan sulit tercapainya
kesembuhan pasien dan menyebabkan kerentanan kambuhnya. Pada aksis V
menurut PPDGJ III didapatkan GAF (Global Assessment of Functioning)scale
adalah rentang 60-51 gejala sedang/moderate, disabilitas sedang.

15
 Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah mengalami
penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan otak. Sehingga gangguan mentl
organik (F00-F09) dapat dilemahkan. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi
alkohol ataupun napza, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan alkohol dan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Permasalahan yang didapat pada pasien saat ini yaitu adanya gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan ilusiyang timbul terus menerus sejak
berobat pertama kali, munculnya halusinasi tersebut setelah kabur dari perawatan
bangsal kesehatan jiwa dikarenakan pengobatan yang dijalankan tidak sampai
tuntas dan kurangnya perhatian keluarga untuk melanjutkan pengobatan pada
pasien. Waham paranoid pada pasien memberikan rasa curiga pada setiap orang
yang menjadikan mereka tidak percaya pada lingkungan sekitar dan tidak dapat
menerima dengan mudah apa yang dirasa meragukan dan mencurigakan bagi
dirinya. Pada pasien ini waham curiga dikarenakan adanya halusinasi auditori
yang memberikan bisikan bahwa tetangganya akan membunuhnya, sehingga
pasien menjadi curiga pada orang sekitar. Reality testing ability pada pasien
terdapat gangguan untuk menggambarkan kemampuan seseorang untuk menilai
realitas. Kemampuan ini akan menentukan persepsi, respons emosi dan perilaku
dalam berelasi dengan realitas kehidupan. Kekacauan perilaku, waham, dan
halusinasi adalah salah satu contoh penggambaran gangguan berat dalam
kemampuan menilai realitas (Reality Testing of Ability). Pada pasien ini terdapat
halusinasi dan waham sehingg RTA terganggu. Tilikan atau insight pada pasien
ini didapatkan derajat 4 dimana
Penatalaksanaan psikofarmaka pada pasien ini adalah pemberian obat
antipsikotik. Obat antipsikotik yang diberikan pada pasien ini berupa Risperidone
2x2 mg, Depacote 1x500 mg, Clozapine 1x50 mg. Risperidone merupakan
antipsikosis atipikal. Mekanisme kerja obat antipsikosis atipikal adalah sebagai
antagonis dopamine D2 dan serotonin, pada reseptor pasca-sinaptik neuron di
otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2
receptor antagonist) sehingga obat ini efektif untuk mengatasi gejala positif
maupun negative pada pasien psikosis. Pada pasien ini diberikan antipsikotik
atipikal dibandingkan dengan yang tipikal dikarenakan efek samping dalam

16
penurunan fungsi kognitif antipsikotik atipikal lebih sedikit dibanding antipsikotik
tipikal pada usia produktif. Obat selanjutnya yakni, clozapine. Clozapine adalah
obat antipsikotik atipikal yang merupakan derivat dari dibenzodiazepin dengan
aktifitas antagonis terhadap reseptor serotonin tipe 2 (5HT2) dan pada reseptor
dopamine tipe 2 (D2). Aktivitas antipsikotik ini melalui hambatan terhadap
reseptor serotonin dan dopamin, antipsikotif atipikal efektif dalam mengobati
gejala positif dan negatif dari skizofrenia seperti menarik diri dan hendaya
kognitif. Pada pasien ini clozapine digunakan untuk mengambil efek sedasinya
sehingga digunakan dosis yang sedikit. Efek samping dari obat antipiskosis
berupa:
a. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa ngantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)
b. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering,
kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung)
c. Gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom Parkinson :
tremor, bradikinesia, rigiditas)
d. Gangguan endokrin (amenorrhea, gynaecomastia), metabolic (jaundice),
hematologic (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.
Obat selanjutnya adalah Depacote yang merupakan obat golongan anti
manik. Obat ini digunakan sebagai obat anti kejang. Depakote bekerja dengan
cara menghambat neurotransmiter di otak, termasuk obat yang bekerja sentral,
yakni bekerja langsung di dalam sistem saraf pusat. Efek samping obat tersebut
berupa efek samping perifer yang terdiri dari Kegagalan fungsi hati yang bersifat
sementara, peningkatan bilirubin serum. Perubahan yang abnormal dari fungsi hati
dapat merupakan tanda terjadinya hepatotoksisitas. Efek samping yang paling
sering dilaporkan: mual, muntah, dan indigestion, pankreatitis, peningkatan
bleeding time, perdarahan, hematoma, leukopenia, trombositopenia, anemia,
supresi sumsum tulang, sedangkan efek samping sentral berupa sulit
berkonsentrasi, perhatian dan memori.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi, 2013. Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III

dan DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atma Jaya : Jakarta.
2. Maslim, Rusdi, 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya: Jakarta.

18
3. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis Edisi Kedua. EGC : Jakarta.
4. Safitri A, 2006. Obat antipsikosis. Neal MJ. Medical pharmacology at a
glance. Penerbit Erlangga; Jakarta.

19