RUKUN TETANGGA (RT) 02, RUKUN WARGA (RW) 21 DUSUN BENCAH LIMBAT

DESA PANDAU JAYA

KECAMATAN SIAK HULU
KABUPATEN KAMPAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

No: /RT 02 RW.21/20

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir : ___________________________________________________
Agama : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal : ___________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
Nomor KTP : ___________________________________________________
Nomor Kartu Keluarga : ___________________________________________________
Kesehatan : ___________________________________________________
Keadaan Status : ___________________________________________________

AYAH KANDUNG IBU KANDUNG

Nama Lengkap : ___________________ Nama Lengkap : ____________________
Umur/TTL : ___________________ Umur/TTL : ____________________
Agama : ___________________ Agama : ____________________
Pekerjaan : ___________________ Pekerjaan : ____________________
Alamat : ___________________ Alamat : ____________________
Nomor KTP : ___________________ Nomor KTP : ____________________
Nomor KK : ___________________ Nomor KK : ____________________

Penikahan ini dilangsungkan pada tanggal

Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan nama yang tersebut diatas dan dapat kami
tambahkan pernikahan antara dengan seseorang yang bernama
setelah kami teliti, benar telah mendapat persetujuan dari masing-
masing pihak serta kami bertanggung jawab penuh atas pernikahan ini. Untuk itu kami mohon surat surat
yang diperlukan dapat diberikan kepada yang bersangkutan.

Pandau jaya, 2017

Mengetahui:
Ketua RW 21 Ketua RT 02 RW 21
Dusun bencah limbat Dusun bencah limbat
Desa pandau jaya Desa pandau jaya

NOFIALDI J. PRAMONO
 RUKUN TETANGGA (RT) 02, RUKUN WARGA (RW) 21 DUSUN BENCAH LIMBAT
DESA PANDAU JAYA
KECAMATAN SIAK HULU
KABUPATEN KAMPAR

SURAT IZIN/ PERSETUJUAN MENIKAHAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : ________________________________________________________
Umur/TTL : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________________
Nomor KK : ________________________________________________________
2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : ________________________________________________________
Umur/TTL : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________________
Nomor KK : ________________________________________________________

Dengan ini memberikan IZIN/ PERSETUJUAN untuk melangsungkan pernikahan kepada anak kami :
Nama Lengkap : ________________________________________________________
Umur/TTL : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________________
Nomor KK : ________________________________________________________
Dengan seorang LAKI-LAKI/PEREMPUAN*)
Nama Lengkap : ________________________________________________________
Umur/TTL : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________________
Nomot KK : ________________________________________________________
Demikian surat izin/persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimna
mestinya dan kami bertanggung jawab sepenuhnya dalam kelangsungan pernikahan
anak/saudara/kemenakan kami tersebut diatas.

Pandau Jaya, 2017

Yang Memberikan Izin/ Persetujuan

Ayah kandung : Ibu Kandung: __________________

*) Coret Yang Tidak Perlu

 RUKUN TETANGGA (RT) 02, RUKUN WARGA (RW) 21 DUSUN BENCAH LIMBAT
DESA PANDAU JAYA
KECAMATAN SIAK HULU
KABUPATEN KAMPAR

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : __________________________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal : __________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________
Nomor KTP : __________________________________________________
Nomor Kartu Keluarga : __________________________________________________
Kesehatan : __________________________________________________
Keadaan Status : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan dan bersumpah demi Allah :

Bahwa sesungguh nya saya belum pernah menikah/tidak mempunyai suami/istri sampai saat ini, jika
nanti ada tuntunan dibelakang hari disebabkan oleh karena keterangan saya ini palsu atau tidak benar,
saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan undang-undang yang berlaku tanpa melibatkan
siapapun juga serta bersedia dituntut oleh pejabat Agama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
manapun juga.
Pandau Jaya, 2017
Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

________________________________

Surat Pernyataan ini adaalah benar dan kami turut bertanggung jawab atas kebenarannya.
SAKSI I
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
Tanda Tangan :
_____________________________________________________________
SAKSI II
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
Tanda Tangan :
_____________________________________________________________