Diisi Oleh Petugas

INSTRUMEN

VERIFIKASI BANTUAN DAK

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU
SEKOLAH MENENGAH ATAS ( SMA )
TAHUN 2018

Nama Sekolah : ..................................................................

Alamat : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
Kabupaten/Kota*) : .................................................................
Provinsi : .................................................................
Petugas : .................................................................
..................................................................
*) Coret yang tidak sesuai

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS
2018
 IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Status : Negeri / Swasta *)
3. Akreditasi Sekolah : A / B / C / Belum Terakreditasi *)
4. NPSN :
5. Koordinat : …………… LS …………… BT
6. NPWP Sekolah :
7. No. Rekening DAK :
Bank NTT Cabang:
8. Alamat : Jalan:
Desa/ Kelurahan *):
Kecamatan
Kab./Kota
9. No. Telp. / HP :
10. E-mail Sekolah :
11. Siswa : Laki-laki :
Perempuan :
Total :
12. Rombongan Belajar : Rombel
13. Ruang Kelas : Ruang
14. Ruang Penunjang : R. Kepala Sekolah : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
R. Guru : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
R. Perpustakaan : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
R. Tata Usaha : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
Toilet/WC Guru : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
Toilet/WC Siswa : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
Laboratorium : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
Aula : ………. Ruang, ukuran (…….. m x ……..m)
15. Jumlah Guru :
16. Status Bangunan : Milik Sendiri / Hibah / Sewa *)
17. Luas lahan sekolah : ……….. m2

*) Coret yang tidak sesuai

 IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah :

2. NIP / NIY :
3. SK Pengangkatan : Nomor :
Tanggal :
4. Jenis Kelamin : L / P *)
5. Alamat Rumah : Jalan :
Desa/Kelurahan *) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
6. No. WA :
7. Email :

IDENTITAS KETUA KOMITE SEKOLAH

1. Nama Lengkap :
2. Nomor KTP :
3. SK Pengangkatan : Nomor :
Tanggal :
4. Jenis Kelamin : L / P *)
5. Alamat Rumah : Jalan :
Desa/Kelurahan *) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
6. No. WA :
7. Email :

………………………………, 2017
Kepala Sekolah

(…………………………………)
NIP :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Berilah tanda check list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi sebenarnya

MEMENUHI
SYARAT KETERANGAN
No PERSYARATAN
YA TIDAK
1. Pada tahun 2018 tidak menerima bantuan Jawaban:
pembangunan Ruang Kelas Baru, yang berasal Ya artinya tidak
dari sumber dana lainnya (APBN, Dekon, dan menerima; Tidak
APBD); artinya menerima
2 Ada SK pengangkatan Kepala Sekolah yang Cek dokumen
dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang dan
masih berlaku.
3 Ada SK Komite Sekolah dari Kepala Sekolah Cek dokumen
4 Memiliki rekening Bank atas nama sekolah (bukan Cek dokumen
rekening atas nama pribadi atau yayasan) yang
masih berlaku;
5 Memiliki NPWP sekolah Cek dokumen
6 Sekolah masih operasional; Cek laporan bulanan
sekolah terakhir
7 Lahan yang akan dibangun Lab. IPA milik Cek dokumen
sekolah/ desa/pemda/yayasan yang dibuktikan
dengan surat bukti kepemilikan yang sah;
8 Lahan tidak bermasalah dan atau tidak dalam Cek Surat Keterangan
sengketa yang dibuktikan dengan surat keterangan Tidak Bermasalah
dari kelurahan setempat;
9 Jumlah rombongan belajar lebih banyak daripada Cek laporan bulanan
jumlah ruang kelas dan/atau jumlah peserta didik sekolah
dalam rombongan belajar melebihi ketentuan
dalam SPM,
10. Ketersediaan lahan*)
A. Jika akan membangun di lahan kosong
a. Luas lahan untuk 1 ruang kelas (minimal Teras / Selasar dihitung
2
10m X 9m = 90m ); 2 ruang kelas (minimal ½ x luas Selasar
10 m x 18 m = 180 m2, 3 ruang kelas
(minimal 27 m x 10 m = 270 m 2
b. Lahan yang akan dibangun Ruang Kelas
Baru tidak mengurangi fungsi lapangan
upacara atau lapangan olah raga
(minimal 20 x 30m)
c. Kondisi Lahan Siap Bangun
B. Jika akan membangun pada lantai 2
a. Pembangunan Lab.IPA yang akan dibangun
di lantai 2, harus sudah mempunyai dak
beton dengan syarat struktur bangunan di
lantai satu sudah memenuhi standar untuk
dibangun ruang diatasnya.
b. Luas lantai 2 untuk 1 ruang kelas (minimal
10m X 9m = 90m2 ); 2 ruang kelas (minimal
10 m x 18 m = 180 m2, 3 ruang kelas
(minimal 27 m x 10 m = 270 m 2
B. PERSYARATAN TEKNIS
1. Pembangunan Ruang Kelas Baru di Lahan Kosong
Cara pengisian: 1) diisi oleh petugas verifikasi, 2) memberi tanda contreng (√)
pada kolom pilihan sesuai dengan keadaan lahan/lokasi yang akan digunakan, 3)
jika ada keadaan khusus harap diisi pada kolom keterangan.

NO. KRITERIA KONDISI PILIHAN KETERANGAN

1. Luas tanah yang akan
digunakan untuk
membangun Lab. IPA
SMA minimal:
a. 1 ruang = 10 x 9 m ..….… m x.. …..…m
b. 2 ruang = 10 x 18 m ..….… m x.. …..…m
c. 3 ruang = 10 x 27 m ..….… m x.. …..…m
2. Kontur Tanah a. Rata
b. Bertingkat
c. Miring
3. Fisik Tanah a. keras
b. kebun
d. rawa/ lunak/ sawah
4. Bukti kepemilikan tanah a. sertifikat hak milik
(dilampirkan fotokopi sekolah
surat keterangan
b. akta jual beli/ hibah/
kepemilikan tanah)
wakaf
c. hak guna bangunan
(HGB)
d. girik/ ulayat
5. Status kepemilikan a. Milik Pemda/
Tanah Yayasan/ Sekolah
b. Milik ……..
 2. Pembangunan Ruang Kelas Baru di Lantai 2
1) diisi oleh petugas verifikasi, 2) memberi tanda contreng (√) pada kolom pilihan
sesuai dengan keadaan lahan yang akan digunakan, 3) mengisi ukuran pada kolom
kondisi jika ada kriteria yang ditanyakan, 4) jika ada keadaan khusus harap diisi pada
kolom keterangan, 5) ukuran ruangan, 6) untuk mengisi data kondisi dapat melihat
foto/gambar rencana (a, b) harus diisi panjang dan lebarnya.

NO. KRITERIA KONDISI PILIHAN KETERANGAN

1.. Pondasi Plat Beton
a. ada, memenuhi syarat
b. ada, tidak memenuhi
syarat
c. tidak ada
2. Sloof Beton
a. ada, memenuhi syarat
b. ada, tidak memenuhi
syarat
c. tidak ada
3. Kolom Beton
a. ada, memenuhi syarat
ukuran …….. x ……… cm
b. ada, tidak memenuhi
syarat ukuran …….. x
……… cm
c. tidak ada
4. Balok Beton
a. ada, memenuhi syarat
ukuran …….. x ……… cm
b. ada, tidak memenuhi
syarat ukuran …….. x
……… cm
c. tidak ada
5. Plat beton / dak beton
a. ada, memenuhi syarat
ukuran …….. x ……… cm
b. ada, tidak memenuhi
syarat ukuran …….. x
……… cm
c. tidak ada
Contoh penggambaran:
Rencana Site Plan Pembangunan Ruang Laboratorium IPA
SMA …………………………………………………………….

Lapangan Upacara
Rencana pembangunan R.
Laboratorium IPA di Lantai 1

Pintu Masuk
 FOTO IDENTIFIKASI LAHAN/LOKASI PEMBANGUNAN LABORATORIUM IPA

Sekolah: ………………………………………….

1. Foto papan nama sekolah

2. Memperlihatkan keseluruhan tempat akan dibangun Lab. IPA (tampak depan, samping, dan belakang) baik untuk lahan di
lantai 1 maupun lokasi di lantai 2.
3. Memperlihatkan bagian bangunan/ruang lantai satu (foto detail struktur di lantai 1, pondasi, sloof, kolom, balok, plat) jika ruang
praktek siswa akan dibangun pada lantai 2
4. Diberi keterangan nama bagian-bagian dari foto yang diambil.
5. Ditempel pada lebar kertas seperti contoh berikut ini (dapat ditempel pada kertas lain jika tidak cukup pada lembar ini)

Papan Nama Sekolah Foto Lingkungan Sekolah

 Tampak Depan Lahan/Lokasi Tampak Belakang Lahan/Lokasi

Tampak Belakang Lahan/Lokasi Balok pada lantai 1

(jika Laboratorium IPA akan dibangun di lantai 2) (jika Laboratorium IPA akan dibangun di lantai 2)
 Kolom pada Lantai 1 Dak/plat beton pada lantai 1
(jika lanoratorum IPA akan dibangun di lantai 2) (jika laboratorium IPA akan dibangun di lantai 2)

Tangga pada lantai 1

 REKOMENDASI ATAS KELAYAKAN SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN LAB. IPA SMA

Dengan memerhatikan kondisi lahan, persyaratan teknis, dan kelengkapan administrasi yang ada, saya petugas verifikasi
memberikan rekomendasi Sekolah Menengah Atas (SMA) …… ……………………………………………………

LAYAK/TIDAK LAYAK*)

menerima bantuan Lab. IPA sebanyak……………..Ruang Laboratorium

Rencana bangunan Lan. IPA berada di lantai satu/dua*)

dan struktur bangunan beton di lantai satu benar-benar mampu menahan beban bangunan laboratorium IPA di lantai
2**)

Kepala SMA .... .......................... Petugas Verifikasi

...................................................... ..............................................................

*) coret salah satu sesuai dengan pilihan pertimbangan yang diambil

**) diabaikan jika rencana Laboratorium IPA berada di Lantai 1

Lampiran:
1. Dokumen Instrumen Verifikasi Bantuan DAK
2. Fotokopi surat keterangan kepemilikan tanah sekolah/surat keterangan lahan
3. Fotokopi rekening Bank atas nama sekolah
4. Fotokopi NPWP sekolah
5. Fotokopi SK Penetapan Kepala Sekolah
6. Fotokopi Laporan Bulanan yang memuat data siswa dan rombel (yang terakhir)
7. Fotokopi sertifikat NPSN sekolah