RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 1

 1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 2
 No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi
8 Melakukan Clapping Vibrasi
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
10
sendiri
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
12 Memberikan nutrisi via NGT
13 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output
15 Menimbang Berat Badan
16 Mengukur Lingkar Lengan
17 Mengukur Tinggi Badan
18 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
19 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
20 Memberi Huknah Rendah
21 Memberi Huknah Tinggi
22 Memberi Glycerin Spuit
23 Melakukan vulva hygine
24 Mencuci Tangan
25 Memasang dan melepas Masker
26 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
27 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
28 Menyikat gigi pasien
29 Merawat gigi palsu
30 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
31 Menyisir rambut pasien
32 Mengganti Pakaian pasien
33 Mengganti alat tenun
34 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
35 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
36 Memotong Kuku Pasien
37 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
38 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
39 Mengatur Posisi Sym
40 Mengatur Posisi Trendelenburg
41 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
42 Mengatur Posisi Litotomie
43 Memiringkan Pasien

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 3

 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
44
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
45
sebaliknya
46 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
47
sebaliknya
48 Mengukur suhu badan melalui axial
49 Mengukur suhu badan melalui anus
50 Mengukur suhu badan melalui telinga
51 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
52 Mengukur tekanan darah
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
54 Menghitung pernapasan
55 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
56 Memberi kompres hangat
57 Memberi buli buli panas
58 Memberikan kompres dingin
59 Memasang condom catheter
60 Merawat Pasien yang akan meninggal
61 Merawat pasien yang sudah meninggal
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
63 Menyiapkan pasien pulang

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 4

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask
5 Melakukan Af Infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melakukan Af Catheter
9 Melakukan Af NGT
10 Memasang Infus Pump
11 Mengambil sample darah vena
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
13 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
14 Memberi therapi obat per oral
15 Memberi therapi obat per IV langsung
16 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
17 Memberikan nutrisi parenteral
18 Memberi therapi obat per IM
19 Memberi therapi obat per SC
20 Memberi therapi obat per IC
21 Memberi therapi obat sublingual
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat suppositoria
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 5

 Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 6

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 7

 4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 8
 No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Mengoperasikan transfusi pump
17 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
18 Melakukan pengkajian tumbuh kembang
19 Melakukan pengkajian immunisasi
20 Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi
21 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
22 Mengoperasionalkan alat fototerapi
23 Mengoperasionalkan alat inkubator
24 Menghitung down score pada bayi
25 Mengoperasionalkan infant warmer

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 9

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
2 Memasang IV line anak dan bayi
3 Memberikan oksigen dengan head box
4 Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI
5 Memasang OGT / NGT
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
6
PK I
7 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
8 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
9 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
10 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
11 Menyiapkan pasien operasi besar
12 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
13 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
14 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
15 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
16 Mengoperasikan perekaman EKG
17 Memasang Dower Catheter
18 Memasang slang lambung/NGT
19 Memasang Infus
20 Memasang Syringe Pump
21 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
22 Memberi Transfusi Darah
23 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
24 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
25 Mengambil Darah Arteri
26 Melatih ROM
27 Mengoperasikan alat oxymetri
28 Mengoperasikan BPM
29 Melakukan perawatan Luka Sedang
30 Melakukan Perawatan Luka Besar
31 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
32 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
33 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
34 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
35 Melakukan angkat Jahitan
36 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
37 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
38 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
39 Merekam Spirometri
40 Merekam Audiometri
41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 10
 42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
45 Mendampingi dokter Visite
46 Merekam EEG
47 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
49 Melakukan Penggantian prosedur invasif
50 Memasang Bidai
51 Memasang Neck Coler
52 Melakukan Kumbah Lambung
53 Memberikan Therapi Obat Sedatif
54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
55 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
56 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
57 Menyiapkan Alat Vena Sectie

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 11

 Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 12

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 13

 7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 14
 No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
1
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual
7 Perawatan kangaroo mother care
8 Operasional Buble CPAP
9 Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 15

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 16

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 17

 10. Kompeten Sepenuhnya 10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi 11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten 12. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 18
 No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II dan PK III
2 Memantau selama proses dan sesudah tindakan transfuse tukar
3 Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP dan ventilator
4 Melakukan Edukasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I, PK II dan PK III
2 Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator
3 Melaporkan hasil pemeriksaan Down score

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 19

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 20

 PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya 13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi 14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten 15. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 21

 Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK IV

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 22

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II , PK III dan PK IV

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 23

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 24