No No Rekam Medis Tanggal Daftar No Registrasi Kunjungan Ke Provinsi Kabupaten / Kota

1 0002912 10/5/2016 Roji860101 1 Jawa Tengah BREBES

2 10361 25-05-2016 Yeni900117 1 Jawa Tengah BREBES

 Jumlah Anak Umur Anak
Alamat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kehamilan Status Perkawinan Kandung Terakhir

Karangdempel 1/1/1986 Laki-Laki Menikah 0 0

Prapag Kidul 17-01-1990 Perempuan Menikah 0 0

 LAPORAN DATA INDIVIDU TI
UPK PUSKESMAS LOSARI
TAHUN 2016 BULAN May

Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pasangan Perempuan Pasangan Hamil Status Pasangan

SD / Sederajat Wiraswasta - Tidak -

SMP / Sederajat Ibu Rumah Tangga - - -

LAPORAN DATA INDIVIDU TIPK
UPK PUSKESMAS LOSARI
TAHUN 2016 BULAN May

Tanggal Pemberian Pernah Tes Penyakit Terkait Kesedian

Informasi HIV Sebelumnya Pasien Untuk Tes Tanggal Tes HIV Jenis Tes R1

5/10/2016 Tidak TB 1 10/5/2016 Rapid Test Non Reaktif

5/25/2016 Tidak 1 25-05-2016 Rapid Test Non Reaktif

 Hasil Tes Kesimpulan Hasil
Nama Reagen R2 Nama Reagen R3 Nama Reagen Tes HIV No. Registrasi PDP

Intec Non Reaktif

Intec Non Reaktif

 Tanggal Penyampaian
Tanggal Registrasi PDP Hasil Tes Terima hasil Kaji Gejala TB Tindak Lanjut Jumlah Kondom
:
:
Ya Ya
:
:
Ya Ya
Nama Petugas Kesehatan

dr.AHMAD ABID

Fatkanah