Buku Pedoman PKN

BUKU PEDOMAN
PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
DI KECAMATAN SEMEN
KABUPATEN KEDIRI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TAHUN 2014
2013/2014
BUKU PEDOMAN PRAKTEK KERJA NYATA
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah, Tuhan yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang. Segenap civitas Akademika Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya dan Tim Penyusun mengucapkan Puji
Syukur Kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karuanian-Nya sehingga buku Pedoman
Praktek Kerja Nyata (PKN) ini dapat tersusun dan terselesaikan tepat pada waktunya.
Buku Pedoman PKN ini diharapkan dapat digunakan sebagai panduan dan
arahan kepada semua stakeholder yang terlibat langsung dalam pelaksanaan kegiatan
PKN yaitu panitia pelaksana, peserta didik/mahasiswa, pembimbing akademik,
pembimbing lapangan dari Dinas Kesehatan/Puskesmas serta supervisor. Sebagai
buku Pedoman, tentu memuat secara jelas hal-hal yang berkaitan dengan substansi
materi PKN yang merupakan implementasi Manajemen Kesehatan Lingkungan bagi
mahasiswa Jurusan Kesehatan Lingkungan di Masyarakat. Buku Pedoman ini juga
memuat petunjuk pengadministrasian, pendokumentasian, pemantauan serta evaluasi
kegiatan termasuk penilaian terhadap peserta didik, sehingga pelaksanaan PKN yang
merupakan praktek pembelajaran langsung di masyarakat dapat lebih efektif, efisien
dan terukur.
Kami berharap Buku pedoman ini dapat dipahami secara baik dan benar oleh
panitia pelaksana, peserta didik dan para pembimbing serta supervisor sehingga
pelaksanaan kegiatan akan lebih terarah, tepat sasaran dan dapat memaksimalkan
pencapaian tujuan. Selanjutnya kami atas nama Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun dan pihak-
pihak yang terkait di dalam proses penyusunan dan pernerbitan buku pedoman ini.
Akhirnya besar harapan kami bahwa buku pedoman ini bermanfaat dan
memberikan kemudahan kepada semuanya. Selamat belajar dan berkarya bersama
masyarakat, Semoga Allah SWT melindungi dan meridhoi upaya kita untuk menjadikan
kehidupan yang lebih sehat dan sejahtera.
Surabaya, Mei 2014
i JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2013/2014
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar.....................................................................................................
Daftar Isi................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................
A. Latar Belakang..........................................................................................
B. Dasar Hukum............................................................................................
C. Visi dan Misi..............................................................................................
D. Tema Kegiatan PKN..................................................................................
E. Tujuan ......................................................................................................
F. Sasaran Praktek Kerja Nyata ...................................................................
BAB II PERSIAPAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) .......................................
A. Administrasi ..............................................................................................
B. Organisasi Kegiatan dan Alur Pelaksanaan..............................................
C. Waktu Pelaksanaan Kegiatan...................................................................
D. Lokasi / Lahan Kegiatan PKN...................................................................
E. Peserta PKN..............................................................................................
F. Kegiatan Persiapan Pelaksanaan PKN.....................................................
G. Ruang Lingkup Praktek Kerja Nyata.........................................................
H. Pembiayaan .............................................................................................
BAB III PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN) DALAM BIDANG
MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN ...........................................
A. Struktur Program ......................................................................................
B. Komponen Kegiatan Praktek Kerja Nyata ................................................
C. Narasumber, Pembimbing, Koordinator Pembimbing (Korcam) ..............
D. Peserta Didik / Peserta PKN ....................................................................
E. Tata Tertib PKN ........................................................................................
BAB IV EVALUASI DAN PELAPORAN ...............................................................
A. Evaluasi ....................................................................................................
B. Pelaporan .................................................................................................
BAB V PENUTUP ................................................................................................
Daftar Lampiran ..................................................................................................
ii JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2013/2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses manajemen pembelajaran dalam suatu proses pendidikan
merupakan unsur “through put” yang sangat mewarnai dan menentukan mutu “out
put” lulusannya. Proses pembelajaran adalah wahana untuk melaksanakan alih
substansi kurikulum kepada peserta didik dengan indikator pencapaian tujuan
pembelajaran yang telah ditetapkan. Berbagai macam proses pembelajaran telah
diterapkan secara komprehensip baik melalaui pengalaman belajar klasikal,
praktek laboratorium, bengkel kerja dan pengalaman belajar lapangan seperti; di
puskesmas, magang kerja industri serta praktek kerja nyata (PKN) di masyarakat.
Praktek Kerja Nyata pada Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, sebagai salah satu bentuk proses pembelajaran
yang mengalami tumbuh-kembang dengan penerapan berbagai pola PKN. Hal
tersebut untuk menjawab berbagai tantangan, permasalahan dan issue yang
berkembang sesuai kondisi pada saat itu. Dengan mengkaji berbagai sudut
pandang, wawasan dan kondisi di atas, maka PKN Jurusan Kesehatan
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya dikembangkan dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Tumbuh-kembangnya wawasan peserta didik terhadap lingkup, cakupan dan
permasalahan kesehatan lingkungan yang dihadapi oleh bangsa Indonesia
dan memperoleh prioritas tinggi untuk ditangani.
2. Adanya aktualisasi diri peserta didik pada lingkungan kerja baik di dalam
maupun di luar lingkungan Kementerian Kesehatan.
3. Dengan memperhatikan kaidah-kaidah keilmuan, norma-norma kependidikan
maka kegiatan PKN hendaknya dirancang secara terarah, terprogram, dan
terukur dengan sasaran yang jelas baik bagi peserta didik, dosen dan
programnya sendiri.
PKN akan dilaksanakan dengan pendekatan Ilmiah, partisipatif dan
komprehensif yang melibatkan dan memadukan beberapa bidang pengetahuian
dalam rangka memecahkan permasalahan di bidang kesehatan lingkungan,
seperti bidang: pemukiman; penyediaan air bersih; pengelolaan tinja dan air
limbah; Pengelolaan Sampah; pemberantasan vektor penyakit dan binatang
pengganggu; dasar-dasar pemecahan masalah kesehatanl Lingkungan;
epidemiologi; penyehatan makanan minumam dan pemberdayaan masyarakat.
1 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2013/2014
Kegiatan Praktek Kerja Nyata di Jurusan Kesehatan Lingkungan

merupakan kegiatan belajar mengajar yang dirancang untuk memberikan
pengalaman dan kesempatan belajar bagi peserta didik di tengah-tengah
kehidupan masyarakat sekaligus turut membantu memecahkan masalah mereka
berdasarkan kompetensi yang dimiliki oleh peserta didik tataran diploma III
kesehatan lingkungan.
Jurusan Kesehatan Lingkungan, sebagai salah satu jurusan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, mempunyai tugas untuk menghasilkan tenaga
Ahli Madya Kesehatan Lingkungan yang memiliki pengetahuan, sikap, ketrampilan,
serta menguasai teknologi di bidangnya, sehingga kelak dapat menjalankan tugas
secara kompeten dan profesional. Untuk mencapai hal tersebut, peserta didik
Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
diwajibkan mengikuti PKN.
Kegiatan PKN diselenggarakan pada semester VI, yang dirancang sebagai
kegiatan pemecahan masalah (Poblem Solving) secara komprehensif.
Sebagaimana dipahami, kegiatan pemecahan masalah merupakan rangkaian
kegiatan yang terdiri atas: kegiatan identifikasi masalah, perumusan masalah,
perumusan tujuan, pemilihan alternatif pemecahan masalah, melaksanakan
kegiatan pemecahan masalah, melakukan evaluasi kegiatan dan pembuatan
laporan.
Dengan pertimbangan sebagaimana diuraikan di atas dan agar tujuan
pelaksanaan PKN dapat tercapai dengan baik, terarah dan terprogram serta
terukur keberhasilannya, maka perlu disusun Buku Pedoman Praktek Kerja Nyata
Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surabaya.
B. Dasar Hukum
Dasar hukum penyelenggaraan praktek belajar lapangan di Puskesmas,
disesuaikan dengan dasar hukum yang dipakai sebagai dasar Penyusunan
Kurikulum Diploma III Kesehatan Lingkungan, yaitu:
1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.373/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Sanitarian.
4. Surat Keputusan Mendiknas Nomor 232/U/2000, tentang
Pedoman.Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil
Belajar Mahasiswa.

2013/2014
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan. RI No. HK. 00.06.3.1. tentang Berlakunya

Pedoman Pelaksanaan Administratif Penyelenggaraan Pendidikan Tenaga
Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah dan Tinggi Diploma III.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan. RI No. HK. 02.02.3.1. tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Program Pendidikan Diploma III Kesehatan.
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan. RI No. HK.00.06.1.1.00197 tentang
Berlakunya Kurikulum Program Diploma III Kesehatan Lingkungan/Sanitasi di
Lingkungan Departemen Kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 298/Menkes-/IV/2001 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan.
9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1207/Menkes/SK/XI/2001
tentang Pembentukan POLTEKKES Malang, Palangkaraya, Surabaya, Banda
Aceh, Ambon dan Ternate.
10. Peraturan Menkes No. 890 Tahun 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Poltekkes.
11. Keputusan Dirjen Dikti Depdiknas RI No. 38/DIKTI/Kep/2002, tentang Rambu-
Rambu Pelaksanaan Mata Kuliah Pengembangan Kepribadian di perguruan
Tinggi.
12. Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan No.HK.00.06/I/1732/2010 tentang Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Diploma III Kesehatan Lingkungan.
13. Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan No.02.05/I/III/2/04735/2013 tentang Pedoman Praktik
Lapangan Pendidikan Diploma III Kesehatan Lingkungan.
14. Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya, Nomor
HK.03.05/I.4/4110/2013, tanggal 21 Agustus 2013. tentang Panduan
Akademik.
15. Perjanjian Kerja Sama Nomor HK.06.01/I.5/2495/2013 antara Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
C. Ruang Lingkup PKN
Ruang Lingkup kegiatan Praktek Kerja Nyata mahasiswa Jurusan Kesehatan

Lingkungan Politeknik Kemenkes RI adalah:
1. Materi
Identifikasi, perumusan dan menyusun alternatif-alternatif pemecahan
masalah kesehatan lingkungan melalui penerapan teknologi di desa di bidang:
a. Penyehatan air dan limbah cair rumah tangga
b. Pengendalian vektor

2013/2014
c. Pengolahan sampah dan kotoran ternak

d. Penyehatan rumah
e. Penyehatan makanan minuman
f. Pemberdayaan masyarakat.
2. Kompetensi
a. Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan.
b. Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai dengan jenisnya.
c. Melakukan pengendalian vektor dan binatang pengganngu.
d. Melakukan pengelolaan pembuangan tinja.
e. Melakukan pemeriksaann kualitas fisik makanan dan minuman.
f. Melakukan surveilans kesehatan lingkungan
g. Melakukan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan
lingkungan.
h. Menilai kondisi penyehatan pemukiman.
i. Melakukan intervensi teknis,administrasi,dan sosial sesuai hasil analisis
sampel air,udara ,limbah,makanan dan minuman, vektor dan binatan
pengganggu.
D. Tema Kegiatan PKN

Sesuai kesepakatan dengan pihak Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan
Kecamatan Semes maka tema kegiatan PKN tahun 2014 adalah:
“ BERSAMA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES SURABAYA MEWUJUDKAN KECAMATAN SEMEN
MENJADI KECAMATAN ODF PERTAMA”
E. Maksud dan Tujuan PKN

1. Maksud kegiatan PKN
Memberikan pengalaman dan kesempatan belajar mahasiswa di tengah-
tengah kehidupan masyarakat untuk turut membantu memecahkan masalah
mereka berdasarkan kompetensi keilmuan mahasiswa tataran diploma III
bidang Kesehatan Lingkungan.
2. Tujuan Kegiatan PKN
a. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan ilmu dan teknologi dalam memecahkan
masalah kesehatan lingkungan di masyarakat.

2013/2014
b. Tujuan Khusus
Setelah melakukan kegiatan PKN, mahasiswa mampu:
1) Melakukan orientasi lapangan.
2) Melaksanakan pendataan data primer dan skunder.
3) Mengidentifikasi masalah kesehatan lingkungan.
4) Merumuskan masalah kesehatan lingkungan.
5) Menganalisis data kesehatan lingkungan.
6) Menetukan berbagai alternatif pemecahan masalah
7) Menyusun rencana pemecahan masalah.
8) Melaksanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan lingkungan
dimasyarakat,
9) Menyusun laporan kegiatan.
F. Manfaat Praktek Kerja Nyata

1. Peserta didik
a. Memantapkan pengertian dan penghayatan peserta didik tentang:
1) Kegunaan hasil pendidikan bagi pembangunan kesehatan
2) Kesulitan yang dihadapi masyarakat dalam lingkup pembangunan
kesehatan lingkungan.
b. Memberikan pengalaman kepada peserta didik dalam penelaahan dan
pemecahan masalah di masyarakat secara ilmiah, khususnya dalam aspek
pemberdayaan masyarakat
c. Memberikan ketrampilan peserta didik untuk melaksanakan program
pembangunan bidang kesehatan.
d. Membina peserta didik agar menjadi seorang innovator, motivator dan
problem solver dalam masalah kesehatan/ kesehatan lingkungan menuju
tercapainya desa sehat.
2. Perguruan Tinggi (Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes
Surabaya)
a. Memantapkan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya dalam
pengembangan ilmu melalui integrasi peserta didik dengan masyarakat,
yang dapat digunakan sebagai dasar dalam pengembangan kurikulum yang
sesuai dengan tuntutan kebutuhan Masyarakat.
b. Mempertinggi nilai manfaat ilmu pengetahuan dan cara yang dikembangkan
Poltekkes Kemenkes Surabaya sebagai alternatif solusi dalam
memecahkan masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat.

2013/2014
3. Masyarakat
a. Memperoleh bantuan dan fasilitasi tenaga dan pikiran dalam mengatasi
masalah kesehatan lingkungan aktual di masyarakat.
b. Meningkatkan cara berfikir, bersikap dan bertindak masyarakat agar selaras
dengan irama pembangunan di bidang kesehatan lingkungan.
c. Mempercepat proses terjadi perubahan perilaku masyarakat yang sesuai
dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam tatanan keluarga.

2013/2014
BAB II
PERSIAPAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)
A. Administrasi
1. Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Jurusan Kesehatan Lingkungan Kampus

Surabaya
2. Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Jurusan Kesehatan Lingkungan Kampus
Madiun
Kepanitiaan:
Daftar kepanitiaan PKN Kurikulum Kesehatan Lingkungan untuk kampus
Surabaya dan Madiun terlampir.
B. Organisasi Kegiatan dan Alur Pelaksanaan
Pelaksanaan PKN terorganisasi sebagaimana digambarkan dalam alur

pelaksanaan seperti berikut ini:
DIREKTUR RAPAT KOORDINASI

1 POLTEKKES KEMENKES SURABAYA JURUSAN:
(Sekjur, Kaprodi, Adm
Pendidikan &
Pemeritah
PEMERINTAH Kemahasiswaan, Sub
Kabupaten
KABUPATEN NGANJUK 6 2 Unit PPM)
Kediri LAHAN PKN 4

KETUA JURUSAN 3 HASIL:
KESLING · Kalender Kegiatan
· Tim Penyusun
7 5 Buku Pedoman
9
7
8
PANITIA PELAKSANA 10 BUKU PEDOMAN
11 10
PEMBIMBING
PEMBEKALAN
12 MAHASISWA
11
13
14 PELAKSANAAN PKN
Pembimbing
Di Lapangan
EVALUASI
Gambar 1. Pengorganisasian Kegiatan

2013/2014
Keterangan gambar 1
1. Direktur sebagai Pengarah.

(Melalui Unit PPM Berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Kediri sebagai
Lahan Praktek Kerja Nyata).
2. Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan sebagai Penanggung-jawab PKN
berkoordinasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya melalui Unit
PPM.
3. Ketua Jurusan melakukan rapat koordinasi dengan Sekjur, Kaprodi,
Pengadministrasi Pendidikan, Pengadministrasi Kepeserta didikan dan Sub
Unit PPM dan Sub Unit kerjasama dan Bisnis Unit.
4. Merumuskan kalender PKN, Tim Penyusun Pedoman PKN dan Panitia
Pelaksana.
5. Rumusan hasil rapat koordinasi selanjutnya diusulkan ke Direktur untuk
penerbitan Surat Keputusan (SK) dan sekaligus Ketua Jurusan menerbitkan
surat tugas mendahului SK Direktur agar Tim Penyusun Pedoman dan Panitia
dapat segera melaksanakan tugas.
6. Usulan Surat Keputusan (SK) tentang Tim Penyusun Pedoman dan Panitia
PKN Ke Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya.
7. Tim penyusun buku pedoman dan panitia PKN melakukan rapat berkoordinasi
untuk menyusun perencanaan dan melaksanakan kegiatan dan penggandaan
buku pedoman PKN
8. Tim teknis panitia PKN melaksanakan penjajagan lokasi PKN di Kabupaten
Kediri.
9. Tim Penjajagan lokasi melaporkan hasilnya ke Ketua Jurusan sebagai bahan
untuk penetapan lokasi.
10. Pembagian buku pedoman PKN ke peserta didik dan seluruh panitia PKN.
11. Panitia (Tim Teknis) dan Para Pembimbing berkoordinasi untuk persiapan
pelaksanaan pembekalan PKN
12. Panitia dan Pembimbing memberikan pembekalan PKN kepada Praktikan
(Peserta didik).
13. Pelaksanaan dan Evaluasi, kegiatan ini dilakukan dalam setiap kegiatan PKN
dalam rangka menyempurnaan program PKN pada tahap-tahap berikutnya.

2013/2014
C. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Praktek Kerja Nyata ini berdasarkan kurikulum Program Studi Diploma
III Kesehatan Lingkungan dilaksanakan selama 18 (delapan belas) hari efektif,
yang dimulai tanggal 26 Mei sampai dengan 12 Juni 2014.
D. Lokasi / Lahan Kegiatan PKN
1. Kriteria Lokasi /Lahan Kegiatan PKN

Lokasi/ lahan Kegiatan PKN adalah tempat peserta didik melakukan segala
aktivitas pembelajaran bersama masyarakat di lapangan. Kriteria yang terkait
dengan daya dukung lokasi/ lahan harus dipertimbangkan secara cermat dan
baik, adalah:
a. Sifat Lokasi/ Lahan.
Lokasi/ lahan yang mempunyai daya dukung untuk mengembangkan
proses pembelajaran peserta didik dalam melaksanakan praktek kerja
nyata bersama masyarakat untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan
teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan.
b. Jenis Lokasi/ Lahan
Janis lokasi/ lahan yang dipilih adalah berpedoman pada kemauan dan
tingkat kemampuan masyarakat untuk menerapkan hidup sehat yang
berwawasan lingkungan demi kesehatan diri, keluarga dan masyarakat.
c. Syarat Lokasi/ lahan Kegiatan
1) Lokasi/ Lahan Praktek Kerja Nyata hendaknya dapat mendukung
pengembangan kompetensi bagi seorang tenaga Ahli Madya
Kesehatan lingkungan
2) Lokasi/ Lahan praktek dapat menunjang tujuan praktek kerja nyata,
yang diindikasikan sebagai berikut: adanya kemudahan perizinan dan
dukungan dari pemerintah daerah; adanya kemudahan akses
transportasi; informasi dan tersedia sarana / prasarana pendukung
kegiatan; terdapat masalah kesehatan/ kesehatan lingkungan yang bisa
dipecahkan; serta masyarakatnya bersikap koperatif dan partisipatif
terhadap program PKN.
3) Lokasi/ Lahan praktek kerja nyata hendaknya merupakan institusi
pelayanan kesehatan daerah yang mempunyai struktur organisasi dan
manajemen yang baik dalam bidang pelayanan kesehatan dan
kesehatan lingkungan serta mempunyai tenaga khusus kesehatan
lingkungan/ Sanitarian.
2013/2014
E. Peserta PKN
Peserta Praktek Kerja Nyata adalah peserta didik semester VI (enam) Program
Studi Diploma III Kesehatan Lingkungan Jurusan Kesehatan Lingkungan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya, yang berjumlah 141 orang
mahasiswa. Peserta PKN ini terdiri dari: 84 orang mahasiswa berasal dari
Program Studi Diploma III Kesehatan Lingkungan Kampus Surabaya dan 57 orang
mahasiswa berasal dari Program Studi Diploma III Kesehatan Lingkungan
Kampus Magetan. Peserta PKN ini akan dibagi dalam 20 (duapuluh) kelompok
(7-8 mahasiswa/kelompok) dengan lokasi yang sudah ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana (daftar kelompok dalam lampiran 3)
F. Kegiatan Persiapan Pelaksanaan PKN
1. Perijinan Lokasi/ Lahan Praktek.
a. Pengurusan ijin ke Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat

Kabupaten Kediri yang mewakili Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri,
melalui Unit PPM Poltekkes Kemenkes Surabaya.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri selanjutnya berkoordinasi dengan Unit
PPM Poltekkes Kemenkes Surabaya
2. Penjajagan Lokasi/ Lahan Praktek
Penjajagan lokasi/ lahan ini diperlukan untuk menilai kelayakannya,
yang terkait dengan daya dukung lokasi/ lahan, sumber daya dan sumber daya
manusia, dan lain – lainnya, sebagaimana telah ditetapkan dalam kriteria
lokasi/ lahan kegiatan PKN.
3. Sosialisasi program PKN
Sosialisasi kegiatan/program PKN diperlukan untuk memberikan informasi
sekaligus bertujuan untuk menyiapkan segala kegiatan yang terkait
pelaksanaan PKN mulai dari kesiapan pelaksana, peserta didik dan lokasi/
lahan PKN sebagai objek/ sasaran kegiatan PKN. Sosialisasi ini dilakukan
kepada seluruh civitas akademi Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes
Kemenkes Surabaya baik kepada dosen maupun peserta didik (peserta PKN)
dan kepada Pemerintah Kabupaten Kediri, Dinas Kesehatan, Pihak
Kecamatan, Puskesmas dan aparat desa serta masyarakat desa.

2013/2014
G. Pembiayaan
1. Alokasi Pengeluaran
a. Survey lapangan
b. Transport Pembimbing
c. Pembayaran Jasa Lahan Praktek
d. Biaya hidup mahasiswa
e. Biaya ATK, kenang-kenangan dan pembuatan sertifikat
2. Sumber Biaya, dibebankan pada Anggaran DIPA PNBP 2014

2013/2014
BAB III
PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)
DALAM BIDANG MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Struktur Program
Merujuk kepada Buku Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Program Diploma
III Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun
2013/2014, bahwa beban studi Praktek Kerja Nyata (PKN) adalah sebesar 3 (dua)
satuan kredit semester (SKS) dengan rincian waktu sebagai berikut:
1. 1 (satu) SKS:
Diperhitungkan berdasarkan jumlah tatap muka sebesar 16 kali dimana setiap
tatap muka setara dengan 4 jam.
2. Tiga SKS dihitung dalam jumlah jam dan hari:
- Sehingga 16 tatap muka X 4 jam X 3 sks = 192 jam
- 1 (satu) hari di lapangan dihitung setara dengan 8 jam kerja efektif,
sehingga durasi 192 jam tersebut adalah setara dengan 24 hari, dirinci
menjadi 4 (dua) hari (32 jam) untuk pembekalan dan 18 hari (144 jam)
bekerja di lokasi PKN dan 2 hari (16jam) untuk evaluasi
B. Komponen Kegiatan Praktek Kerja Nyata (PKN)

Kegiatan Praktek Kerja Nyata (PKN) di bidang Manajemen Kesehatan Lingkungan
dijabarkan ke dalam komponen kegiatan PKN dengan beban masing–masing
komponen kegiatan sebagai berikut:
Tabel 1.
KOMPONEN KEGIATAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
No Komponen Kegiatan Jumlah Jam Narasumber
1 Pembekalan PKN 32 jam - Tim Teknis

- Pj. Mata kuliah
2 Pelaksanaan PKN Manajemen 144 jam Pembimbing:
Kes. Lingkungan - Akademik
- Dinkes. (Lap.)
3 Evaluasi 16 jam Tim Teknis
Jumlah 192 jam

2013/2014
1. Pembekalan PKN
a. Deskripsi
Materi pembekalan ditekankan pada penyiapan pelaksanaan kegiatan
dalam kehidupan masyarakat yang meliputi prinsip–prinsip dan prosedur
manajemen kesehatan lingkungan, pemahaman tentang teknik–teknik
PAR/ PRA (Participatory Action Research/ Participatory Rural Appraisal)
untuk pengkajian masalah kesehatan dan kesehatan lingkungan, analisis
data dan inventarisasi masalah, penetapan dan perumusan masalah,
penyusunan Rencana Kegiatan (POA), penetapan alternatif, pelaksanaan
pemecahan masalah dan penyusunan laporan. Di samping itu diberikan
pembekalan materi khusus tentang pemicuan program CLTS dan program
ODF serta promosi kesehatan dalam rangka pelaksasanaan program
desa sehat / desa siaga. Dalam rangka pencapaian tujuan komponen
kegiatan pembekalan, maka pelaksanaannya didasarkan pada garis–garis
besar program pengajaran (GBPP) untuk praktek kerja nyata.
b. Garis Besar Program Pengajaran (GBPP)
Pembekalan PKN Manajemen Kesehatan Lingkungan
1) Jumlah jam : 32 jam
2) Tujuan Instruksional Umum :
Memahami penerapan Manajemen Kesehatan Lingkungan.
3) Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti program pembekalan ini, peserta didik mampu
menjelaskan tentang:
a) Prinsip–prinsip dan prosedur manajemen kesehatan lingkungan
b) Pengkajian masalah-masalah kesehatan, kesehatan lingkungan
dan potensi desa dengan pendekatan dan penerapan teknik- teknik
PAR/ PRA (Participatory Action Research / Participatory Rural
Appraisal).
c) Penyusunan rencana kegiatan kesehatan lingkungan
d) Pelaksanaan pengorganisasian sumber daya kesehatan
lingkungan
e) Penggerakan dan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan kesehatan lingkungan
f) Pembinaan masyarakat untuk melaksanakan perilaku hidup bersih
dan sehat
g) Pelaksanaan pengembangan Desa Sehat /Desa Siaga.

2013/2014
4) Metode dan Alat Bantu Pembelajaran:

a) Metode pembelajaran: Ceramah, Diskusi, seminar dan Praktek
bekerja sama dengan masyarakat.
b) Alat Bantu Pembelajaran: Alat Tulis, LCD, OHP, white board,
lembar observasi, kuisioner dan alat-alat pengukur kualitas
lingkungan.
Daftar nama nara sumber dan jadwal kegiatan pembekalan tertera pada Tabel
2 di bawah ini.
Tabel 2.
KEGIATAN PEMBEKALAN PRAKTEK KERJA NYATA

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI KABUPATEN KEDIRI
N0 MATERI PEMBEKALAN PKN NARA SUMBER HARI/TANGGAL

1. Pemicuan program CLTS dan program Dinas Kesehatan Kamis, 23 Mei 2013
ODF Provinsi Jawa Timur 08.00 - 09.30
R. Pelatihan
2 Promosi Kesehatan (Strategi, Metode, Sri Mardoyo, S.Si, Kamis, 23 Mei 2013
PHBS ) Hurip Jayadi, SKM. M.Si 09.30 - 11.00
R. Pelatihan
3 Penyediaan Air Bersih dan Opsi H. Margono, M.Sc Kamis, 23 Mei 2013
Teknologi Tepat Guna Beny Suyanto, S.Pd. 11.00 - 12.30
R. Pelatihan
4 PAR/ PRA dan Pemecahan Masalah Dr. Khambali, ST.MPPM. Kamis, 23 Mei 2013
Kesling di Pedesaan Karno, SKM. M.Si. 13.30 - 15.00
R. Pelatihan
5 Penyehatan Limbah Cair & Tinja dan Didik Sugeng. P, ST, MT Kamis, 23 Mei 2013
OpsiTeknologi Tepat Guna Hery Koesmantoro, SST. 15.00 - 16.30
R. Pelatihan
5 Pengendalian Vektor penyakit Winarko, SKM.,M.Kes. Jum'at, 24 Mei 2013
Tuhu Pinardi, SST. 08.00 - 09.30
R. Pelatihan
6 Persyaratan rumah sehat, Survey rumah Umi Rahayu,SKM,M.Kes Jum'at, 24 Mei 2013
dan lingkungan Sri Poerwati, ST.M.Si 09.30 - 11.00
R. Pelatihan
7 Pengelolaan Sampah Opsi Teknologi Drs Waluyo Jati, M.Kes. Jum'at, 24 Mei 2013
Tepat Guna Priyono Sigit, SKM. MM. 13.00 - 14.30
R. Pelatihan
8 Sistim Evaluasi dan pelaporan Nur Haidah, SKM., Jum'at, 24 Mei 2013
Dra. Lilis Prihastini, M.Si. 14.30 - 15.30
R. Pelatihan
9 Teknik Pelaksanaan PKN Kurikulum Ferry Kriswandana, Jum'at, 24 Mei 2013
Kesehatan Lingkungan Sigit Gunawan, SKM. 15.30 - 16.30
R. Pelatihan

2013/2014
2. Pelaksanaan Praktek Kerja Nyata Manajemen Kesehatan Lingkungan di

Masyarakat
Praktek Kerja Nyata di masyarakat merupakan salah satu bentuk kegiatan
belajar yang dilaksanakan di lapangan. Bentuk kegiatan ini merupakan
penerapan Manajemen Kesehatan Lingkungan dalam kehidupan masyarakat
desa dalam rangka menyiapkan masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat
(Pengembangan Desa Sehat/ Desa Siaga). Secara garis besar kegiatan ini
dimulai dari kegiatan sebagai berikut: orientasi dan observasi dalam rangka
identifikasi masalah dan potensi; perumusan masalah; analisis alternatif
pemecahan masalah; penetapan pemecahan masalah; perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan tindak lanjut pemecahan masalah dengan
pengorganisasian, penggerakan sumber daya, sumber daya manusia yang
ada; sampai dengan kegiatan evaluasi kegiatan serta penyusunan laporan
kegiatan. Kegiatan Praktek Kerja Nyata ini memberikan kesempatan kepada
peserta didik untuk mendapatkan pengalaman secara langsung tentang
program kesehatan lingkungan di masyarakat dalam rangka pengembangan
desa sehat / desa siaga .
Dalam rangka mencapai tujuan instruksional yang telah ditetapkan, maka
kegiatan Praktek Kerja Nyata ini harus berdasarkan pada garis- garis besar
program pengajaran (GBPP) dan dalam bimbingan para dosen sebagai
pembimbing lapangan maupun Akademik.
Kegiatan PKN di Lapangan / masyarakat desa ini dilaksanakan dengan
beberapa tahapan kegiatan, seperti yang tercantum dalam Tabel 3
Tabel 3.
KEGIATAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PKN DI LAPANGAN
No Tahapan Kegiatan Wkt Pembimbing

Lap.
1 Persiapan kegiatan (Orientasi): 2 hari
1. Perkenalan dan bina suasana (sosialisasi)
dengan aparat desa, tokoh masyarakat/warga
masyarakat.
2. Perencanaan Kegiatan, Penyelesaian
prosedur dan perijinan serta pengkajian data
dasar yang meliputi: Identifikasi situasi dan
masalah kesehatan lingkungan, penyakit
berbasis lingkungan, faktor-faktor penyebab
serta potensi desa/ masyarakat termasuk
sosial budaya masyarakat.
2 Pelaksanaan kegiatan PAR/ PRA: 2 hari
1. Pengumpulan data dan informasi dengan
pendekatan dan teknik PAR/ PRA,

2013/2014
2. Analisis data, inventarisasi masalah,

Pembahasan, penentuan prioritas dan
penyusunan alternatif pemecahan
masalah/intervensi kesehatan lingkungan.
3. Mini lokakarya/ Musbangdus/ Musbangdes:
Menyampaikan rencana kegiatan
pemecahan masalah bersama tokoh
masyarakat & masyarakat.
3 Pelaksanaan Kegiatan Tindak Lanjut / Intervensi: 11 hari
1. Persiapan bahan, alat, tenaga, penyuluhan
sesuai dengan kegiatan intervensi.
2. Pelaksanaan kegiatan intervensi.
3. Monitoring dan bimbingan
4. Perbaikan atau penyempurnaan kegiatan
4 Kegiatan Penutup: 3 hari
1. Penyusunan laporan.
2. Seminar dengan Toma/masyarakat.
3. Perbaikan dan penyerahan laporan PKN.
4. Penutupan PKN:
a) Penyerahan hasil kegiatan
b) Perpisahan
Total Waktu yang dibutuhkan 18 hari
C. Narasumber, Pembimbing, Koordinator Pembimbing

1. Nara Sumber
a. Kriteria Nara Sumber
adalah dosen pengampuh (Tim dosen) mata kuliah yang substansif
dengan kegiatan pokok praktek kerja nyata dan atau pengelola akademik
serta para praktisi yang berpengalaman di bidang pembangunan
kesehatan dan pembedayaan masyarakat (program desa sehat/ desa
siaga).
b. Tugas Nara Sumber
Memberikan pembekalan kepada peserta didik sebelum melaksanakan
kegiatan PKN di lapangan (Desa). Dan menyususn soal.
2. Pembimbing
Dalam pelaksanaan kegiatan PKN para peserta didik akan mendapatkan
pembimbing lapangan dari dosen/ pembimbing akademi/ kampus dan
pembimbing lapangan dari Dinas Kesehatan/ Puskesmas.
a. Pembimbing lapangan dari dosen akademik/ kampus.
1) Kriteria pembimbing lapangan dari dosen akademik/ kampus.
Adalah dosen tetap pada Jurusan Kesehatan Lingkungan politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, pernah dan atau berpengalaman
membimbing di lapangan, berkompeten serta mempunyai dedikasi

2013/2014
dan integritas tinggi untuk melaksanakan pembimbingan, dan siap

mensukseskan kegiatan PKN.
2) Tugas Pembimbing Lapangan dari dosen akademik/kampus.
a) Bertindak sebagai anggota Tim Pengelola PKN di tingkat desa.
b) Membantu melancarkan proses pendekatan sosial dengan
masyarakat dan Pemerintah Desa.
c) Mengarahkan kegiatan dan membantu memecahkan masalah
atau hambatan yang dihadapi peserta didik.
d) Memantau interaksi peserta didik dengan masyarakat, perangkat
desa dan dinas kesehatan
e) Melakukan penilaian dalam rangka evaluasi hasil belajar dan hasil
kegiatan.
f) Menyusun laporan tertulis mengenai kegiatan pembimbingan
yang dilakukan.
g) Tinggal di desa bersama peserta didik pada jangka waktu yang
ditentukan.
h) Menyelesaikan dengan segera dan bijaksana apabila terjadi
kasus tertentu di desa binaannya serta melaporkan ke koordinator
pembimbing (koordcam) atau ke Tim Teknis Panitia PKN.
i) Bertanggung jawab kepada Tim Teknis Panitia PKN.
j) Petugas/ Dosen Pembimbing Lapangan tidak boleh meninggalkan
tempat dan harus berada di tempat sesuai dengan jadwal.
b. Pembimbing lapangan dari Dinas Kesehatan/ Puskesmas.
1) Kriteria Pembimbing lapangan dari Dinas Kesehatan/ Puskesmas.
Adalah Pejabat /petugas/ Sanitarian/ praktisi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri dan atau Puskesmas wilayah lokasi kegitan PKN
yang bertanggung jawab atau menangani program/ kegiatan
penyehatan lingkungan/ kesehatan lingkungan dan pemberdayaan
masyarakat.
2) Tugas pembimbing lapangan dari Dinas Kesehatan/ Puskesmas.
a) Bertindak sebagai Tim Pengelola PKN di seluruh desa .
b) Melaporkan kepada koordinator pembimbing/koordinator
kecamatan pada saat datang dan pulang dengan mengisi berita
acara yang telah disiapkan.
c) Membantu melancarkan proses pendekatan sosial dengan
masyarakat dan Pemerintah Desa.

2013/2014
d) Memberikan bimbingan terkait dengan karateristik masyarakat

dan permasalahan kesehatan lingkungan desa.
e) Memantau kegiatan peserta didik dan membantu memecahkan
masalah-masalah atau hambatan-hambatan yang dihadapi
peserta didik.
c. Koordinator Kecamatan
1) Kriteria Koordinator Kecamatan
adalah unsur manajemen dan pengelola pendidikan yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan di lapangan, dan atau
dosen tetap pada Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, berpengalaman, berkompeten serta
mempunyai dedikasi dan integritas tinggi untuk melaksanakan
pembimbingan, dan siap mensukseskan kegiatan PKN.
2) Tugas Koordinator Kecamatan.
a) Mengkoordinasikan kegiatan PKN pada masing-masing lokasi
(desa/dusun) dengan pihak independen/instansi terkait dan
masyarakat melalui pembimbing lapangan (akademik,
dinkes/sanitarian dan pihak puskesmas.
b) Melaksanakan peninjauan kegiatan di lapangan, observasi dan
evaluasi pelaksanaan PKN untuk 20 lokasi (kelompok) bersama
pembimbing lapangan dari dosen/akademik..
c) Memberikan masukan dan arahan pelaksanaan PKN kepada
pembimbing akademik dan peserta didik di desa.
d) Memberikan saran/ masukan atas kegiatan dan arahan dalam
altenatif pemecahan masalah guna mendapatkan solusi terbaik
dalam pelaksanaan kegiatan pemecahan masalah.
e) Menyusun laporan mengenai hasil kegiatan
f) Melaksanakan tugas sesuai dengan deskripsi tugas dan waktu
yang tealah ditetapkan.
D. Peserta didik/ Peserta PKN

1. Kriteria Peserta didik/ peserta PKN.
Adalah peserta didik/ mahasiswa semester VI (enam) Program Studi Diploma
III Kesehatan Lingkungan Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, yang telah dinyatakan memenuhi

2013/2014
persyaratan akademik dan administrasi pendidikan oleh pejabat / petugas

yang berwewenang.
2. Tugas Peserta didik.
a. Ketua kelompok peserta didik,
Bertugas sebagai koordinator peserta didik ditingkat desa.
1) Mengkoordinasi kegiatan di desa.
2) Melaporkan kepada Dosen Pembimbing Lapangan atau Kades, apabila
ada kejadian yang penting agar segera ditangani
b. Peserta didik peserta PKN,
1) Membuat POA (Plan Of Action).
2) Melaksanakan Pengkajian desa dengan pendekatan dan teknik-teknik
PAR/ PRA: mengidentifikasi masalah kesehatan dan kesehatan
lingkungan yang terdapat dalam masyarakat.
3) Mengidentifikasi faktor penunjang dan penghambat dalam
menyelesaikan masalah.
4) Menyusun program kegiatan bersama masyarakat.
5) Melaksanakan program kegiatan yang disusun bersama masyarakat.
6) Membuat laporan tingkat dusun (sesuai lokasi PKN).
E. Tata Tertib PKN

1. Menjaga kehormatan dan nama baik almamater (Jurusan Kesehatan
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya), bertanggung jawab,
bekerja keras dan berdedikasi tinggi untuk menyehatkan lingkungan, individu
dan masyarakat dengan pendekatan kemitraan dan pemberdayaan.
2. Senantiasa menjaga kesopanan dan bertindak santun sesuai budaya / norma
sosial lokal serta tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat
menimbulkan gangguan atau kerugian di masyarakat.
3. Mentaati peraturan atau disiplin kerja yang telah ditentukan di tempat PKN,
yaitu:
a. Berpakaian rapi, sopan dan berseragam PKN (pada waktu implementasi).
b. Menggunakan jas Almamater acara-acara resmi (pada saat pembukaan,
penyajian data, penyuluhan dan pada acara penutupan).
c. Sederhana, tidak memakai perhiasan dan make up yang menyolok.
d. Tepat waktu dan selalu mengisi daftar hadir.
e. Tingkat kehadiran peserta didik adalah 100 % (Menginap dilokasi yang
ditentukan).

2013/2014
4. Tidak dibenarkan menerima kunjungan atau mengunjungi keluarga/teman

tanpa seijin dosen pembimbing yang tinggal Lapangan.
5. Dilarang melakukan kegiatan yang bersifat politik praktis baik secara langsung
maupun tidak langsung.
6. Berangkat dan Pulang dari kampus ke lokasi PKN secara bersama-sama dan
tidak dibenarkan berangkat sendiri tanpa seijin panitia PKN.
7. Bagi peserta didik yang membawa kendaraan sendiri, baik roda dua/ empat,
panitia tidak menanggung atau mengganti biaya operasional dan segala akibat
yang terjadi dalam kaitan tersebut menjadi tanggung jawab peserta didik
sendiri.
8. Hendaknya peserta didik selalu waspada dan berhati-hati dalam berkendara.

2013/2014
BAB IV
EVALUASI DAN PELAPORAN
Penilaian dalam rangka Praktek Kerja Nyata adalah penakaran taraf penguasaan dan
kemampuan peserta didik dalam melaksanakan kegiatan praktek kerja nyata yang
disesuaikan dengan tujuan umum dan tujuan khusus.
a. Evaluasi
1. Evaluasi Pembekalan PKN (Bobot 2) = EP, meliputi:
a. Kehadiran (presensi): (3)
b. Keterlibat peserta didik dalam kegiatan (2)
c. Hasil test tulis (5)
∑ ( Nilai X Bobot)
Nilai Akhir Pembekalan =
10
2. Evaluasi Aktivitas Peserta Didik di Lokasi PKN (Bobot 5) meliputi:

a. Aspek Prakarsa (Bobot 2)
Indikator:
1) Keaktifan, kegigihan dan kreativitas peserta didik.
2) Peran dan partisipasi peserta didik
3) Kemampuan peserta didik mengungkap permasalahan dan mencari
alternatif pemecahan masalah.
b. Aspek Kerjasama dan Tanggung Jawab (Bobot 3)
Indikator:
1) Kemampuan peserta didik bekerjasama dalam kelompok dan
bermasyarakat baik dengan tokoh masyarakat, instansi dinas
kesehatan/Puskesmasserta masyarakat desa..
2) Kemampuan peserta didik dalam menyelesaikan tugas sebagai
anggota kelompok
c. Aspek Kedisiplinan (Bobot 2)
Indikator:
1) Kehadiran dan keterlibat peserta didik dalam kegiatan.
2) Kedisiplinan.

2013/2014
d. Hasil kerja (Bobot 3)

Indikator:
1) Jumlah program kerja yang berhasil diselesaikan
2) Hasil yang dicapai dari program yang dilaksanakan
∑ ( Nilai X Bobot)
Nilai Akhir Aktivitas =
10
3. Ujian Lisan/Seminar dan Laporan PKN (Bobot 3), meliputi:
a. Laporan (Bobot 2)
Nilai laporan merupakan penilaian aspek pengungkapan kembali dari
keseluruhan proses PKN, dari awal sampai akhir kegiatan, berdasarkan
sistematika terlampir pada pedoman ini.
Indikator:
1) Sistematika sesuai dengan pedoman
2) Isi Laporan PKN.
b. Penguasaan materi (Bobot 3)
c. Kemampuan berargumentasi (Bobot 3)
d. Sikap selama ujian (Bobot 2)
4. Instrumen dan Penilaian Akhir PKN
a. Instrumen Penilaian
Instrumen yang digunakan dalam penilaian adalah berupa format penilaian
harian yang diisi setiap hari oleh pembimbing di lokasi lahan praktek
(format penilaian terlampir).
b. Penilaian Akhir PKN
Nilai akhir (NA) setiap peserta PKN (Praktikan) adalah perkalian setiap nilai
dengan masing-masing bobot pada blanko penilaian yang sudah diisi oleh
pembimbing lapangan dengan rumus sebagai berikut:
(EP x 2) + (NAAL x 5) + (USL x 3)

Nilai Akhir (NA) PKN =
10
Keterangan:
EP = Nilai hasil Evaluasi Pembekalan PKN
NAA lapangan = Nilai Akhir Aktivitas di Lapangan
USL = Nilai dari hasil ujian seminar/lisan dan nilai Kaporan

2013/2014
5. Penilai
Penilai kegiatan PKN adalah Narasumber pembekalan PKN, Pembimbing yang
tinggal di lokasi PKN dan Penguji ujian lisan/seminar dan laporan.
b. Pelaporan
1. Ketentuan Penulisan Laporan
Laporan kegiatan merupakan salah satu aspek yang menentukan keberhasilan
Peserta didik dalam Praktek Kerja Nyata (PKN). Laporan kegiatan disusun
menurut format yang diatur dalam pedoman PKN ini dengan memperhatikan:
- Sistematika Penyusunan Laporan
- Kesinambungan antar alinea
- Kesesuaian isi setiap Babnya
Ketentuan-ketentuan yang harus diikuti dalam penulisan laporan:

a. Diketik 1,5 spasi
b. Menggunakan huruf Arial berukuran 12 point
c. Menggunakan Kertas A4 70 gram
d. Margin Atas 3 cm, kiri 4 cm, kanan dan bawah 2,5 cm
e. Laporan pada dasarnya dibuat Rangkap 4 dengan rincian:
- 1 untuk Dinas Kesehatan Kabupaten
- 1 untuk Puskesmas
- 1 untuk Panitia
- 1 untuk Prodi/Jurusan
- 1 untuk kelompok.
- Kelompok harus siap menggandakan laporan jika ada permintaan
tambahan.
2. Sistematika Penulisan
Laporan akhir hendaknya disusun dengan sistematika sebagai berikut:
LEMBAR JUDUL (lihat Lampiran)
LEMBAR PENGESAHAN (lihat Lampiran)
ABSTRAK (Uraian singkat tentang permasalahan di desa/dusun dan program
PKN yang menonjol)
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

2013/2014
BAB I PENDAHULUAN
 Berisi latar belakang dan tujuan PKN.
 Tujuan umum PKN sesuai dengan silabus praktek manajemen kesehatan
lingkungan dalam kehidupan masyarakat. Tujuan khusus PKN berisi data
kesling, masalah kesling, alternatif pemecahan masalah kesling,
perencanaan, pengorganisasian, penggerakan dan evaluasi prioritas
pemecahan masalah.
BAB II METODE PELAKSANAAN PKN,
Berisi:
 Metode yang digunakan pada praktek lapangan manajemen kesehatan
lingkungan dalam kehidupan masyarakat di desa .
 Lokasi dan waktu kegiatan
 Cara pengumpulan data (data umum dan data khusus)
 Melakukan pengolahan dan analisis data
 Melaksanakan pembimbingan penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat
 Melaksanakan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat /pemiciuan
masyarakat melali pendekatan PAR/PRA ,pertemuan masyarakat desa
dalam MMD masalah kesehatan lingkungan secara mandiri)
BAB III HASIL PELAKSANAAN PKN,
 Hasil pengamatan, pengumpulan data, pengolahan analisis data &
inventarisasi masalah kesehatan lingkungan
 Hasil pembahasan & penentuan prioritas masalah bersama
TOMA/masyarakat.
 Penyusunan Rencana alternatif pemecahan masalah dan intervensi di
bidang kesehatan lingkungan
 Penetapan intervensi pilihan dan penyusunan POA
 Hasil pelaksanaan intervensi baik fisik maupun pemberian bimbingan atau
penyuluhan
BAB IV PEMBAHASAN
 Pembahasan dalam laporan ini adalah mengkaji hasil kegiatan yang berupa
temuan permasalahan dan upaya pemecahan masalah dengan
mempertimbangakan faktor-faktor pendukung dan penghambat dalam
intervensi kegiatan.
 Penulisan pembahasan ini dalam bentuk narasi / uraian.

2013/2014
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

 Kesimpulan disusun secara spesifik, ringkas dan jelas, serta sesuai tujuan
atau sasarannya yang telah ditetapkan.
 Saran yang diberikan (order for improvement) seharusnya ditulis secara
jelas, spesifik dan operasional sesuai kondisi lokal.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN:
- Peta Desa
- Struktur Organisasi dan Tupoksi Pemerintah desa
- Struktur Organisasi dan Tupoksi BPD
- Struktur Organisasi dan Tupoksi PKK
- Gambar foto kegiatan
- Daftar hadir kegiatan di desa
- Lain-lain data penunjang kegiatan

2013/2014
BAB V
PENUTUP
Kegiatan PKN ini merupakan wujud penerapan ilmu kesehatan lingkungan

secara komprehensif di masyarakat desa, dan merupakan salah satu bentuk proses
belajar mengajar di lapangan, dimana peserta didik berpartisipasi aktif membantu
masyarakat dalam memecahkan masalah kesehatan lingkungan.
Buku Pedoman Praktek Kerja Nyata bagi peserta didik Jurusan Kesehatan
Lingkungan merupakan panduan dalam penyelenggaraan PKN baik bagi institusi, bagi
peserta didik, pembimbing akademi, supervisor dan pembimbing dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri. Pedoman ini akan memberikan arahan agar harapan
dan tujuan PKN dapat tercapai dengan baik, terukur dan dapat dievaluasi. Pedoman
PKN ini masih dapat dikembangkan sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada di
lapangan, dengan tetap memperhatikan dasar dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Kelancaran kegiatan PKN dibawah kendali dan koordinasi seluruh Tim Panitia
Pelaksana dengan susunan sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Keberhasilan pelaksanaan PKN Jurusan Kesehatan Lingkungan, tergantung
juga dari kesungguhan yang dilandasi sikap mental, tekad, semangat dan kedisplinan
para Peserta didik peserta PKN (para praktikan), para Pembimbing baik dari Jurusan
Kesehatan Lingkungan maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan Panitia
penyelenggara.

2013/2014
DAFTAR LAMPIRAN:
Lampiran 1 : Susunan Panitia PKN Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Surabaya
Lampiran 2 : Susunan Panitia PKN Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Magetan
Lampiran 3 : Daftar Kelompok Peserta didik dan Lokasi PKN
Lampiran 4 : Daftar Dosen Pembimbing lapangan, Lokasi dan jadwal
pembimbingan
Lampiran 5 : Daftar Nama dosen Penguji PKN
Lampiran 6 : Contoh Format / Cover Laporan PKN
Lampiran 7 : Contoh Format Lembar Pengesahan Laporan PKN
Lampiran 8 : Contoh Blanko Berita Acara Serah terima pembimbingan lapangan ke
koordinator lapangan
Lampiran 9: Contoh Blanko Berita Acara Serah terima koordinator lapangan ke
pembimbingan lapangan
Lampiran 10: Formulir Penilaian Aktivitas Peserta didik di Lapangan
Lampiran 11: Formulir Penilaian Ujian seminar dan Laporan PKN
Lampiran 12: Formulir Penilaian Akhir PKN.
Lampiran13: Daftar Hadir / Presensi Mahasiswa dan Dosen Pembimbing Lapangan
dalam Kegiatan PKN

2013/2014
LAMPIRAN 1
PANITIA PRAKTEK KERJA NYATA KURIKULUM KESEHATAN LINGKUNGAN
DI KABUPATEN KEDIRI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS SURABAYA
KELAS REGULER
Pengarah : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

Dr. Ir. Bambang Guruh Irianto, AIM.,MM
Penanggung Jawab : 1. Pudir I Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

Dra. Wieke Sri Wulan, ST.,M.Kes
2. Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
Winarko, SKM, M.Kes
Ketua : Kaprodi D-III Kesehatan Lingkungan Kampus Surabaya

Ferry Kriswandana, SST, MT
Sekretaris : Nur Haidah, SKM, M.Kes
Anggota Teknis : 1. Dr. Khambali, ST, MPPM

2. Imam Thohari, ST.,M.MKes
3. Darjati, SKM.,M.Pd
4. Didik Sugeng P, ST, MT
5. Sri Mardoyo, S.Si.,M.M.Kes
6. Demes Nurmayanti, ST.,M.Kes
Anggota Administrasi : 1. Ngadino, S.Si.,M.Psi

2. Ernita Sari, S.ST
3. Wakhid, ST
4. Narwati, S.Si.,M.Kes
5. Frida Hendrarinata, SKM
6. Subandi
Satgas : 1. M. Idi
2. Salamin
3. Ngatijan
4. Slamet
Surabaya, 14 Mei 2014
KETUA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Winarko, SKM.,M.Kes
NIP. 19630202 198703 1 004

2013/2014
LAMPIRAN 2
PANITIA PRAKTEK KERJA NYATA KURIKULUM KESEHATAN LINGKUNGAN
DI KABUPATEN KEDIRI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
KELAS REGULER DAN NON REGULER
Pengarah : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

drg. Bambang Hadi Sugito,M.Kes
Penanggung Jawab : 1. Pudir I Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

Dra. Wieke Sri Wulan, ST.,M.Kes
2. Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
Winarko, SKM, M.Kes
Ketua : Kaprodi D-III Kesehatan Lingkungan Kampus Surabaya

Sigit Gunawan,SKM,M.Kes
Sekretaris : Dra Lilis Prihastini,M.Si
Anggota Teknis : 1. Sri Poerwati,ST,M.Si

2. Tuhu Pinardi,SST,M.M.Kes
3. M Yulianto,SKM
4. H.Trimawan Heru Wiyono,SKM,M.Kes
5. M Yulianto,SKM
Anggota Administrasi : 1. Denok Indraswati,Ssi,M.Si

2. Susi Nurweni,S.Pd,MSc
3. Ernawati
4. Avi Yulianto Surya Putra
Surabaya, 14 Mei 2014
KETUA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Winarko, SKM.,M.Kes
NIP. 19630202 198703 1 004

2013/2014
LAMPIRAN 3
DAFTAR KELOMPOK PESERTA DIDIK DAN LOKASI PKN
KURIKULUM JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA TA 2013/2014
DI KABUPATEN KEDIRI
KELOMPOK : 1
DESA : SIDOMULYO
DUSUN : SURO
NO NAMA NIM L/P
1 OKTAVIA DWI SAVITRI P27833111075 P
2 NOVI INDRIANA PRIMASARI P27833111072 P
3 RAFIKA P27833111081 P
4 ILMI WIDO LISTYANI P27833111061 P
5 JUNANDA EKA PRISANDOYO P27833111063 L
6 AHMAD MUSAFAK P27833211002 L
7 INTAN APRILIANA LANI P27833211016 P
8 NURMA SIWI WAHYU PRIHANANI P27833211050 P
KELOMPOK : 2
DESA : SIDOMULYO
DUSUN : JABANG
NO NAMA NIM L/P
1 IMAROTUL KHOSYIYAH P27833111017 P
2 MERINA DEA HARUNI P27833111022 P
3 ADITYA BAGUS CANDRA TRISNA P27833111041 L
4 SUCI VITASARI P27833111088 P
5 AHMAD IMAM FAHRUDIN P27833211001 L
6 MEGA MARETHA P27833211018 P
7 MARLIANA FITRI FINDHIAWATI P27833211049 P
KELOMPOK : 3
DESA : SIDOMULYO
DUSUN : KLODRAN
NO NAMA NIM L/P
1 APRILIA NOVITASARI P27833111047 P
2 NADA AWANG ABDILLAH P27833111068 L
3 BIMBI AROFAH P27833111049 P
4 NURUL QOMARIYAH P27833111074 P
5 SENJA INTAN PRADENDI P27833211027 P
6 SETYORINI P27833211028 P
7 VIDHYA NOR ANINDHA P27833211035 P

2013/2014
KELOMPOK : 4
DESA : SIDOMULYO
DUSUN : WONOREJO
NO NAMA NIM L/P
1 FIKRI ALFIAN P27833111015 L
2 ULFATUN NUSHUSH P27833111037 P
3 RENY ROSALINA RAHMAWATI P27833111083 P
4 CANDRA WIDIYANTI P27833111003 P
5 ROHMAT ALVIAN P27833211024 L
6 FARICHA NUR RAHMAH P27833211014 P
7 RIKA PRAMITA SARI P27833211054 P
KELOMPOK : 5
DESA : BULU
DUSUN : BOGO
NO NAMA NIM L/P
1 LULY DWI PAMULYA P27833111021 P
2 DANA LAKSMI PRATIWI P27833111004 P
3 PRATIWI ISNAENI P27833111027 P
4 CHANDRA PRATAMA RULIDHA P27833111050 L
5 ALFIAN ADI PRIYA KUSUMA P27833211003 L
6 DEWI MASYITHAH P27833211009 P
7 YUSI PAWESTRI P27833211059 P
KELOMPOK : 6
DESA : BULU
DUSUN : KARANGDORO
NO NAMA NIM L/P
1 MUHAMMAD ZAINUDIN RIZQI P27833111066 L
2 RAHMA IKA PRATIWI P27833111028 P
3 ZULFIAH NUR AFIDASARI P27833111093 P
4 JUWITA EKA HAPSARI P27833111064 P
5 GANDA PIRALIYANDI P27833211044 L
6 GILANG PUTRI SEPTIANA P27833211015 P
7 RISTIKA NOVIANDARI P27833211023 P
KELOMPOK : 7
DESA : BULU
DUSUN : BULUSAN
NO NAMA NIM L/P
1 AFAD DIMAS PRATAMA P27833111043 L
2 NAFIATUL MUSARROFAH P27833111069 P
3 AYU ADE MEDIYANI P27833111048 P
4 NUR FARADILAH ERIYANI P27833111073 P
5 ACH SUDARMANTO P27833211036 L
6 MELA RISTIAWAN P27833211019 P
7 ROSIDA FAHMAWATI P27833211055 P

2013/2014
KELOMPOK : 8
DESA : BULU
DUSUN : NGAWINAN
NO NAMA NIM L/P
1 DEVI AYU AGUSTIN P27833111005 P
2 ANGGI EKA PRANATA P27833111046 L
3 DYAH KUSUMA RESTIANTI P27833111012 P
4 RANI AYU WARDANI P27833111029 P
5 GEYEN FIBADAHI P27833211045 P
6 EVIN KENEDYANTI P27833211042 P
7 MUJI SURYATI P27833211020 P
KELOMPOK : 9
DESA : BULU
DUSUN : GAPUK
NO NAMA NIM L/P
1 WINDA PRADANI VALENTINA P27833111090 P
2 NITA FARADHILA HIDAYATI P27833111070 P
3 EDZA ARIA WIKURENDRA P27833111055 L
4 DELLY SEPTA ELIANA P27833111052 P
5 HENDRI ASTRIANTO P27833211047 L
6 DELA NOVITA RIYANE P27833211008 P
7 RIKA EFNI PRIMADANI P27833211053 P
KELOMPOK : 10
DESA : KANYORAN
DUSUN : KARANGJOHO
NO NAMA NIM L/P
1 DWI YUVITA PURNAMAWATI P27833111010 P
2 PUTRI NURSUMA DEWI P27833111079 P
3 ILA NUR ANDRIYANI P27833111016 P
4 WIDHI KURNIASTUTI P27833111038 P
5 ERDIAN SULISTYO LISTIANTO P27833211040 L
6 LAYUNG NUR FITRI ANTARI P27833211017 P
7 TIKA ENDAH DWI KURNIAWATI P27833211057 P
KELOMPOK : 11
DESA : KANYORAN
DUSUN : KLETHAK
NO NAMA NIM L/P
1 PUTRI NEVY DEWI TARA P27833111078 P
2 FITRI AZIZAH P27833111057 P
3 SHUFO SHIDIQ A P27833111087 L
4 RULY HARIYANTI P27833111086 P
5 DEKA AKBAR PRAMBUDI P27833211007 P
6 SUCIANAWATY DWI WARDHANI P27833211032 P
7 AMADEA LISTANTINIE PUTRI P27833211037 P

2013/2014
KELOMPOK : 12
DESA : JOHO
DUSUN : JOHO
NO NAMA NIM L/P
1 NAWANG RINDU KINANTI P27833111023 P
2 REZA WIDYA SATYANINGTYAS P27833111030 P
3 EKA ELIYA RATNASARI P27833111056 P
4 RANI UTAMI RAHMAN P27833111082 P
5 JOKO PRASTYO P27833111062 L
6 ERNAWATI P27833211013 P
7 SARI LISA SUGIYANTI P27833211026 P
KELOMPOK : 13
DESA : JOHO
DUSUN : NONGKOPAHIT
NO NAMA NIM L/P
1 DYAH ANDRYANI LESTARI P27833111054 P
2 QURROTUL AYUN P27833111080 P
3 ILLUN MUFASSILAH P27833111060 P
4 MOHAMMAD NUR HAMZAH P27833111065 L
5 EVI DAMAYANTI P27833211041 P
6 SUCI MEI DAYANTI P27833211031 P
7 RENIK WIJIANTI P27833211052 P
KELOMPOK : 14
DESA : JOHO
DUSUN : GENENGAN
NO NAMA NIM L/P
1 THOLIATUL LUTFIAH P27833111035 P
2 INDIRA ADE PRAMESWARI P27833111018 P
3 YUSNIA DWI ANGGRAINI P27833111040 P
4 RIA KURNIA EKASARI P27833111085 P
5 EKO BUDI UTOMO P27833211010 L
6 CHOIRUL ANNISAK P27833211006 P
7 RAHMAWATI P27833211051 P
KELOMPOK : 15
DESA : PAGUNG
DUSUN : PAGUNG
NO NAMA NIM L/P
1 DEVI ARIFATIN GIYANTI P27833111053 P
2 SYAUBAN AMALDI KUSUMO P27833111033 L
3 HESTI MARIA ULFA P27833111058 P
4 RHOZITA DEWI P27833111084 P
5 ANDHYK PRANATA P27833211004 L
6 NINIK SANTIKA DEWI P27833211022 P
7 SRI WULANDARI EKA WARDANI P27833211030 P

2013/2014
KELOMPOK : 16
DESA : PAGUNG
DUSUN : ORO – ORO OMBO
NO NAMA NIM L/P
1 YESSY ISHANA P27833111091 P
2 YOSI ARTERI ROSALINA P27833111039 P
3 ANGGARA ADITIA PRATAMA P P27833111045 L
4 NITA MELINA WATI P27833111071 P
5 CICIK DWI CAHYATI P27833111051 P
6 SITI ISTIQOMATUL KHOIRIYATI P27833211029 P
7 TATIK OCKTAVIA P27833211034 P
KELOMPOK : 17
DESA : KEDAK
DUSUN : KEDAK
NO NAMA NIM L/P
1 PUTRI KUN WAHYULIANTI P27833111077 P
2 FARHATUL LATIFAH P27833111014 P
3 TORY ANGGITA ARICINDY P27833111036 P
4 ADITYA WIJAYA P27833111042 L
5 VETY ZHALINA P27833111089 P
6 ELSYA KURNIAWATI P27833211012 P
7 ROSY WIDYANINGTYAS PUSPITASARI P27833211025 P
KELOMPOK : 18
DESA : KEDAK
DUSUN : PANDAN ARUM
NO NAMA NIM L/P
1 OVIE LUTFIYAH PUTRI P27833111025 P
2 DWITA ROSYIDAH P27833111011 P
3 RIA ANITA P27833111031 P
4 SYUKUR ABDUL HAYAT P27833111034 L
5 ARDIAS NOVIANTO P27833211005 L
6 FEBRIANA PRALASIA P27833211043 P
7 VINA SEPTI ANDRIYANI P27833211058 P
KELOMPOK : 19
DESA : SEMEN
DUSUN : SEMEN
NO NAMA NIM L/P
1 INTAN ANGGUN P.W.W.Y. P27833111019 P
2 DIAN HASANAH P27833111007 P
3 BAMBANG BUDI SANTOSO P27833111002 L
4 DIKA PUJI SAPTANINGTYAS P27833111008 P
5 TRI KUSUMAWARDANI P27833210043 P
6 ANNISA’UL HUSNA P27833211039 P
7 ISTIKOMAH P27833211048 P

2013/2014
KELOMPOK : 20
DESA : SEMEN
DUSUN : BAJANG
NO NAMA NIM L/P
1 ABDUL GHOFUR P27833111001 L
2 NURUL HIDAYATI P27833111024 P
3 ISTIQAMAH YUHBIANISA P27833111020 P
4 FAJAR RAHMADANI S P27833111013 P
5 TAUFAN AMIRULLOH WICAKSONO P27833211056 L
6 ELSHINTA MAHARANI P27833211011 P
7 NINDIA PUSPITA MARTHA P27833211021 P

2013/2014
LAMPIRAN 4
JADWAL DAN DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PKN KURIKULUM KESEHATAN LINGKUNGAN
PRODI DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS SURABAYA DAN MAGETAN
KELAS REGULER DAN NON REGULER SEMESTER VI
TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014
TANGGAL PELAKSANAAN 26 MEI S/D 12 JUNI 2014
TANGGAL NAMA
LOKASI PKN
PELAKSANAAN PEMBIMBING LAPANGAN
NAMA DESA NAMA DUSUN
1 1 Narwati, S.Si.,M.Kes SURO
2 2 Rusmiati,SKM,M.Si JABANG
SIDOMULYO
3 3 Umi Rahayu, SKM KLODRAN
4 4 Djoko Windu PI,SKM,MM WONOREJO
5 5 Siti Surasri, SKM, M.Kes BOGO
6 6 Drh. Koerniasari, M.Kes KARANGDORO
7 7 Sujangi,SKM,MMKes BULU BULUSAN
8 8 Drs. Sukiran AJ., MM.Kes NGAWINAN
9 9 Erna T riastuti, SKM.,M.Kes GAPUK
10 10 Mujiyono,SKM,M.Kes JURANGJOHO
27 s/d 29 Mei 2014 KANYORAN
11 11 Marlik, S.Si.,M.Si KLET EK
12 12 Ernita Sari, SST JOHO
13 13 Susi Nurweni,S.Pd,MS.c JOHO NONGKOPAHIT
14 14 Demes Nurmayanti, ST ,M.Kes GENENGAN
15 15 Frida Hendrarinata, SKM PAGUNG
PAGUNG
16 16 M Yulianto,SKM ORO-ORO OMBO
17 17 Suparlan, M.sc KEDAK
KEDAK
18 18 Hurip Jayadi,SKM,M.Kes PANDAN ARUM
19 19 Nur Haidah, SKM.,M.Kes SEMEN
SEMEN
20 20 Santi Setyarini,SSi BAJANG
1 1 Margono.,M.Sc
2 29 s/d 31 2 Sri Mardoyo, S.Si.,M.MKes KEDAK KEDAK
3 3 Karno,SKM,M.Si
1 1 Ngadino, S.Si.,M.Psi
2 31 s/d 2 2 Drs. Waluyo Jati, M.Kes KEDAK KEDAK
3 3 Hery Koesmantoro,ST,MT
1 1 Khambali, ST .,MPPM
2 2 s/d 4 2 Winarko, SKM.,M.Kes KEDAK KEDAK
3 3 V Supriyono,SKM,M.Kes
1 1 Beny Suyanto,Spd,M.Si SURO
2 2 Didik Sugeng, ST .,MT JABANG
SIDOMULYO
3 3 Dra. Lilis Prihastini,M.Si KLODRAN
4 4 Setiawan, SKM.,M.Psi WONOREJO
5 5 Handoyo,SST BOGO
6 6 Soedjarwo, ST KARANGDORO
7 7 S. Bambang Eko W, SKM.,M.Kes BULU BULUSAN
8 8 Sunaryo,SST,MM NGAWINAN
9 9 Rachmaniyah, SKM.,M.Kes GAPUK
10 10 Hadi Suryono, ST .,MPPM JURANGJOHO
4 s/d 6 KANYORAN
11 11 Tuhu Pinardi,SST,M.MKes KLET EK
12 12 Darjati, SKM.,M.Pd JOHO
13 13 AT . Diana Nerawati.,SKM, M.Kes JOHO NONGKOPAHIT
14 14 Aries Prasetyo,SKM,MPH DASUN
15 15 Suprijandani, SKM.,MPh PAGUNG
PAGUNG
16 16 Ir. Iva Rustanti. EW.,MT ORO-ORO OMBO
17 17 Sri Poerwati,ST,M.Si KEDAK
KEDAK

2013/2014
LAMPIRAN 5
DAFTAR NAMA DOSEN PENGUJI PKN
KURIKULUM JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA TA 2013/2014
DI KABUPATEN KEDIRI
NO NAMA PENGUJI
PRODI D III KESLING KAMPUS PRODI D III KESLING KAMPUS
SURABAYA MAGETAN
1 DR. Khambali, ST, MPPM
2 Setiawan, SKM, M.Psi
3 Margono, M.Sc
4 Winarko, SKM, M.Kes

2013/2014
LAMPIRAN 6
(CONTOH COVER LAPORAN)
PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)
DI DUSUN ……… DESA ................................
KECAMATAN SEMEN KABUPATEN KEDIRI
KELOMPOK ...
NO. NAMA NIM PRODI III

MAHASISWA KESLING
1 KAMPUS
EVA ROSIANA P27833110019
SURABAYA
AZIZAH NUR KAMPUS
2 P27833210010
AFFIDA MAGETAN
3
4
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

POLTEKNIK KESEHATAN SURABAYA
TAHUN 2014

2013/2014
LAMPIRAN 7
(CONTOH LEMBAR PENGESAHAN)
PRAKTEK KERJA NYATA
DI DUSUN ……………………DESA ..................

KECAMATAN SEMEN KABUPATEN KEDIRI
26 MEI S/D 12 JUNI 2014
Mengetahui dan menyetujui:
Pembimbing Lapangan Kepala Desa

(Pembimbing Puskesmas)
ttd Ttd + Stempel
(………………………………..) (……………………………….)

2013/2014
LAMPIRAN 8
(CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN

DARI PEMBIMBING LAPANGAN KE KOORDINATOR PEMBIMBING)
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN
DARI PEMBIMBING LAPANGAN KE KOORDINATOR PEMBIMBING PKN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA TAHUN
AKADEMIK 2013/ 2014
Pada hari ini, …………….. tanggal, …….. bulan, ...................... tahun 2014 telah
diselenggarakan SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN PKN 2014 Jurusan Kesehatan
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.
Dari
Nama :……………………………..........……...........................................
NIP :…………………………………............……..................................
Tanggal Bimbingan : .........................................…s/d...............................……...........
Tempat Bimbingan : Desa..................................Dusun..............................................
Kepada
Nama :……………………………..........……...........................................
NIP :…………………………………............……..................................
Tanggal Bimbingan : .........................................…s/d...............................……...........
Isu Penting
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
Rekomendasi dan solusi

.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, … ............................... 2014

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Koordinator Pembimbing Pembimbing Lapangan
………….………………….. ……………………………..

2013/2014
LAMPIRAN 9
(CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN

DARI KOORDINATOR PEMBIMBING KE PEMBIMBING LAPANGAN)
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN
DARI KOORDINATOR PEMBIMBING KE PEMBIMBING LAPANGAN PKN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA TAHUN
AKADEMIK 2013/ 2014
Pada hari ini, …………….. tanggal, …….. bulan, ...................... tahun 2014 telah
diselenggarakan SERAH TERIMA PEMBIMBINGAN PKN 2014 Jurusan Kesehatan
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.
Dari
Nama :…………………………………....................……..............
NIP :…………………………………............……......................
Tanggal Bimbingan :……........………………s/d………............……................
Tempat Bimbingan : Desa..................................Dusun..................................
Kepada
Nama :…………………………………....................……..............
NIP :…………………………………............……......................
Tanggal Bimbingan :……........………………s/d………............……................
Isu Penting
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
Rekomendasi dan solusi

.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
.............…………………………………………………………………………......................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, … ............................... 2014
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pembimbing Lapangan Koordinator Pembimbing
………….………………….. ……………………………..

2013/2014
LAMPIRAN 10
FORMULIR PENILAIAN
PEMBEKALAN MAHASISWA PKN
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
DI KABUPATEN KEDIRI
ASPEK PENILAIAN/BOBOT
NO. NAMA MHS DAN NILAI* NA*
1 2 3
(2) (3) (2)
1
2
3
4
5
dst
KETERANGAN:
Aspek penilaian:
1. Kehadiran / Presensi (Bobot 3)
2. Keterlibat peserta didik dalam kegiatan (Bobot 2)
3. Hasil tes ujian tulis (Bobot 5)
Na (Nilai Akhir) = ∑ (Nilai X Bobot): 10
Petunjuk Penilaian:
- Bentangan nilai : 0–100
- Penilai aspek 1 s/d 3 : Pembimbing / Nara sumber dan Panitia
Surabaya, ................ 2014

Penilai,
........................................

2013/2014
LAMPIRAN 11
FORMULIR PENILAIAN
AKTIVITAS MAHASISWA DI LOKASI PKN
KEMENKES SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
DI KABUPATEN KEDIRI
NO. NAMA MHS ASPEK PENILAIAN/BOBOT DAN NA*

NILAI*
1 2 3 4
(2) (3) (2) (3)
1
2
3
4
5
dst
KETERANGAN:
Aspek penilaian:
4. Prakarsa (Bobot 2)
5. Kerjasama dan tanggungjawab (Bobot 3)
6. Kedisiplinan (Bobot 2)
7. Hasil Kerja (Bobot 3)
Petunjuk Penilaian:
- Penilai aspek 1 s/d 4 : Pembimbing Akademik di Lapangan
Kediri, ................ 2014

Penilai,
........................................

2013/2014
LAMPIRAN 12
FORMULIR PENILAIAN
SEMINAR LAPORAN PKN
KEMENKESE SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
DI KABUPATEN KEDIRI
NO. NAMA MHS ASPEK PENILAIAN/BOBOT DAN NA*

NILAI*
1 2 3 4
(2) (3) (2) (3)
1
2
3
4
5
dst
KETERANGAN:
Aspek penilaian:
1. Laporan (Bobot 2)
2. Penguasaan Materi (Bobot 3)
3. Kemampuan berargumentasi (Bobot 3)
4. Sikap Selama Ujian (Bobot 2)
Petunjuk Penilaian:
- Penilai aspek 1 s/d 4 : Penguji ujian lisan/seminar
Surabaya, ................ 2014
Penguji/ Penilai,
................................

2013/2014
LAMPIRAN 13
FORMULIR PENILAIAN AKHIR PKN

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
DI KABUPATEN KEDIRI
ASPEK PENILAIAN/BOBOT DAN NILAI*

N NAMA MHS PEMBEKALAN AKTIVITAS SEMINAR NA*
O. PKN
BOBOT 2 BOBOT 5 BOBOT 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN:
*) NA = Nilai (Pembekalan X 2) + ( Aktivitas X 5) + (Seminar X 3)

10

2013/2014
LAMPIRAN 14
DAFTAR HADIR
MAHASISWA DAN DOSEN PEMBIMBING
LAPANGAN PKN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014
DI KABUPATEN KEDIRI 26 MEI S/D 12 JUNI 2014
KELOMPOK : .......................
DUSUN : ……………
DESA : ………………
KECAMATAN : SEMEN
TANDA TANGAN
NO NAMA MHS TANGGAL/BULAN/TAHUN
26/05 .. .. .. .. … .. … .. 12/06
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Tanda Tangan DPL

2013/2014
CATATAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................


Buku Pedoman PKN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman PKN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PEDOMAN

PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)

i JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ii JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kegiatan Praktek Kerja Nyata di Jurusan Kesehatan Lingkungan

2 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan. RI No. HK. 00.06.3.1. tentang Berlakunya

C. Ruang Lingkup PKN

Ruang Lingkup kegiatan Praktek Kerja Nyata mahasiswa Jurusan Kesehatan

3 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

c. Pengolahan sampah dan kotoran ternak

D. Tema Kegiatan PKN

E. Maksud dan Tujuan PKN

4 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

F. Manfaat Praktek Kerja Nyata

5 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

6 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PERSIAPAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)

1. Prodi DIII Kesehatan Lingkungan Jurusan Kesehatan Lingkungan Kampus

B. Organisasi Kegiatan dan Alur Pelaksanaan

Pelaksanaan PKN terorganisasi sebagaimana digambarkan dalam alur

DIREKTUR RAPAT KOORDINASI

Kediri LAHAN PKN 4

Gambar 1. Pengorganisasian Kegiatan

7 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Direktur sebagai Pengarah.

8 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

C. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

D. Lokasi / Lahan Kegiatan PKN

1. Kriteria Lokasi /Lahan Kegiatan PKN

F. Kegiatan Persiapan Pelaksanaan PKN

1. Perijinan Lokasi/ Lahan Praktek.

a. Pengurusan ijin ke Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat

10 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

11 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

B. Komponen Kegiatan Praktek Kerja Nyata (PKN)

1 Pembekalan PKN 32 jam - Tim Teknis

12 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

13 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

4) Metode dan Alat Bantu Pembelajaran:

KEGIATAN PEMBEKALAN PRAKTEK KERJA NYATA

N0 MATERI PEMBEKALAN PKN NARA SUMBER HARI/TANGGAL

14 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2. Pelaksanaan Praktek Kerja Nyata Manajemen Kesehatan Lingkungan di

No Tahapan Kegiatan Wkt Pembimbing

15 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2. Analisis data, inventarisasi masalah,

C. Narasumber, Pembimbing, Koordinator Pembimbing

16 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

dan integritas tinggi untuk melaksanakan pembimbingan, dan siap

17 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

d) Memberikan bimbingan terkait dengan karateristik masyarakat

D. Peserta didik/ Peserta PKN

18 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

persyaratan akademik dan administrasi pendidikan oleh pejabat / petugas

E. Tata Tertib PKN

19 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

4. Tidak dibenarkan menerima kunjungan atau mengunjungi keluarga/teman

20 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2. Evaluasi Aktivitas Peserta Didik di Lokasi PKN (Bobot 5) meliputi:

21 JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

d. Hasil kerja (Bobot 3)