Aplikasi Pengajuan Dan Self Assement (DRG)

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
I. DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan …………………………………………………………………………………………

:
2. Nama Pimpinan Faskes …………………………………………………………………………………………

:
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / …………………………………………………………………………………………
:
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek …………………………………………………………………………………………
:
a. Jalan dan Nomor …………………………………………………………………………………………
b. Kelurahan - Kecamatan ……………………………………………….
…………………………………………
c. Kecamatan - Kabupaten ……………………………………………….
…………………………………………
d. Propinsi - Kode Pos ……………………………………………….
…………………………………………
6. Alamat Email …………………………………………………………………………………………
:
7. Telepon - Faksimili : Fixed………………………………… HP………………………………

Faks.…………………………………
8. NPWP Dokter Gigi …………………………………………………………………………………………
:
II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter : ……………………………………… No. SIP…………………………..
2. Nama Dokter Gigi : ……………………………………… No. SIP…………………………..
3. Nama Dokter Pengganti : ……………………………………… No. SIP…………………………..
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 4. Asisten Apoteker ........ Orang
2. Bidan ......... Orang 5. Nakes lainnya :
3. Apoteker ……… Orang Sebutkan ...................
5. Tenaga Administrasi .... Orang

6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No Nama Organisasi
III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja
(Senin - Jumat) : ........ Jam, Pagi Jam .......... s/d.........., Sore/Malam Jam .......... s/d..........
(Sabtu) : ........ Jam, Pagi Jam .......... s/d.........., Sore/Malam Jam .......... s/d..........
b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... s/d.........., Sore/Malam Jam .......... s/d..........
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ................ (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak .............. (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. Penghargaan yang diterima :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahw
semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Say
memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untu
memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaia
pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
…………………………, …………………………. 2016
Materai
Rp.6.000
Nama Dokter / Pimpinan Faskes

PENGAJUAN SEBAGAI
T PERTAMA BPJS KESEHATAN
ASILITAS KESEHATAN
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………………………………………..
HP………………………………..
……………………………………………………………………………..
ATA KETENAGAAN
No. SIP…………………………..
No. SIP…………………………..
No. SIP…………………………..
ATA PELAYANAN
m .......... s/d.........., Sore/Malam Jam .......... s/d..........

k ............................... , Nomor kontrak ................ (terlampir)
atorium ....................... , Nomor kontrak .............. (terlampir)
k menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa

plikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya
uk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian
elakukan tindakan sepihak.
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………
HASIL VERIFIK
KRITERIA
Ada Tidak Ad
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA HASIL VERIFIK
A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesu
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Perawat Gigi tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Lap pengering Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) Tidak Ada Ada
(minimal keterangan nilai OHIS)
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
c. Dispenser Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e. TV Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang-kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang-kadang Tidak
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 2016
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
ASSESSMENT REKREDENSIALING
N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
AKTIK DOKTER GIGI)
HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Sesuai - Koreksi
………,…………………………., 2016

Aplikasi Pengajuan Dan Self Assement (DRG)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Pengajuan Dan Self Assement (DRG)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan …………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes …………………………………………………………………………………………

7. Telepon - Faksimili : Fixed………………………………… HP………………………………

II. DATA KETENAGAAN

5. Tenaga Administrasi .... Orang

III. DATA PELAYANAN

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak .............. (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang diterima :

…………………………, …………………………. 2016

Nama Dokter / Pimpinan Faskes

m .......... s/d.........., Sore/Malam Jam .......... s/d..........

atorium ....................... , Nomor kontrak .............. (terlampir)

k menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………

c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.

f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak

ttd dan stempel

HASIL VERIFIKASI TIM

Anda mungkin juga menyukai