BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 18 Januari 2018
IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 18001832 / 992593

Nama : Nn. EBA

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Desa selawi dusun II, Lahat

MRS bangsal : Tanggal 18 Januari 2018 via poli (Pukul 15.00WIB) Rupit 1.2 kamar 3.2

KELUHAN UTAMA (Auto dan Alloanamnesis)

Mau kemoterapi ke enam kali

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 tahun SMRS

Pasien mengeluh timbul bercak pada kedua lengan bawah yang berwarna kehitaman dan semakin
meluas, bercak kehitaman juga terdapat di kepala, bercak kehitaman pada kedua lengan dan dikepala
dirasakan kencang dan menebal sehingga kulit di sekitarnya terasa tertarik, Pasien juga mengeluh terasa
nyeri pada sendi pergelangan tangan, lutut dan siku yang tidak dipengaruhi pergerakan, bengkak pada
sendi yang nyeri tidak ada, kemerahan pada sendi yang nyeri tidak ada. Pasien mengeluh timbul
kemerahan pada pipi yang memerah jika terkena sinar matahari. Demam tidak ada, rambut rontok ada,
sariawan yang hilang timbul tidak ada, pipi dan lengan kanan pasien dirasakan mengencang dan lengan
sulit untuk dilipat

± 1 tahun SMRS

Pasien mengeluh ujung- ujung jari tangan memendek, timbul putih- putih di permukaan kulit dan sendi
tidak, ujung- ujung jari terasa nyeri dan membiru saat pasien merasa kedinginan ( biasanya saat pasien
selesai mandi)

Rambut rontok ada, pipi memerah terutama jika terkena sinar matahari ada, sariawan tidak ada,
pandangan mata kabur tidak ada, telinga berdenging tidak ada, kulit muka dirasakan mengencang,
mulut sulit dibuka, leher dan seluruh tubuh dirasakan mengencang dan menebal. Mata dan mulut
kering tidak ada, nyeri pada sendi- sendi tidak ada.Nafsu makan biasa, penurunan berat badan ada
sekitar 3 kg dalam 1 bulan. Pasien berobat ke RSMH palembang, disarankan menjalani kemoterapi.
Pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali.

± 1 hari SMRS

Pasien mengeluh terkadang kebiruan pada jari jemari tangan dan kaki masih ada terutama saat terkena
udara dingin. Keluhan selama pasien menjalani kemoterapi : mual (-), muntah (-), demam (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat infeksi virus, chikungunya, DBD , hepatitis disangkal.

Minum obat- obatan dan riwayat minum jamu-jamuan disangkal.

Riwayat sakit darah tinggi disangkal.

Riwayat sakit kencing manis disangkal.

Riwayat sakit paru-paru dan kontak dengan penderita TB paru disangkal.

Riwayat sakit rematik disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DI KELUARGA DISANGKAL

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis

TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal

Temp : 36,7 ºC

SpO2 : 98%

VAS : 0

TB : 155 cm

BB : 48 kg

RBW : 96 % (kesan: normoweight )

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atropi papil lidah (-), malar rash (-),
stomatitis (-),pursed lips appearance (+)

Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), pepper salt appearance (+)

Thorax : telangiektasi (-)

Cor :

I : Iktus kordis tak terlihat

P : Iktus kordis tak teraba

P : Batas jantung atas intercostal II, batas kanan LS dextra, batas kiri intercostal V linea
midclavicula sinistra
A : HR: 80 x/m, BJ I & II normal, regular, murmur (-),gallop (-)
Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI,

peranjakan 1 jari

A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-/-) , Wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor di kedua lapang paru

A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen

I : Datar

P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),

P : Tympani, shifting dullness (-)

A : Bising usus normal

Ekstremitas

 Superior: Akral hangat, palmar pucat (-), clubbing finger (-), pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior: Akral hangat, edema pretibia (-/-), pembesaran KGB inguinal (-), turgor menurun (-)

Pemeriksaan Radiologi Thorax PA RSMH ( 10 Februari 2017)

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah
Tulang-tulang : baik
Sela iga tidak melebar
CTR <50 %
Diafragma tenting (-)
Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
Parenkim paru : infiltrate di kedua lapangan paru
Kesan : TB paru duplex curiga masih aktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN THORAK TANPA KONTRAS TANGGAL 9 MARET
2017

Kesan: ground glass opacity disertai interstitial lung disease pada paru kanan kiri dd/ gambaran
interstisial lung
Tidak tampak efusi pleura kanan kiri
Tampak pelebaran fokal esofagus
Tampak resorbsi phalang distal digiti 2 manus dekstra et sinistra, phalang distal digiti 3,5 manus dekstra.
Kesan: gambaran skleroderma manus dekstra et sinistra ( manifestasi muskuloskeletal)
Tampak resorbsi phalang distal digiti 2 pedis dekstra et sinistra.
Kesan: gambaran skleroderma pedis dekstra et sinistra ( manifestasi muskuloskeletal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG ESOFAGOGRAM 7 APRIL 2017

Dinding tampak regular, tampak dilatasi 2/3 esofagus, tak

tampak filling defek/ indentasi patologis.

Kesan: gambaran skleroderma pada esophagus ( manifestasi

muskuloskeletal).
PEMERIKSAAN PENUNJANG RONTGEN MANUS TANGGAL 3 APRIL 2017

Tampak resorbsi phalang distal digiti 2 manus

dekstra et sinistra, phalang distal digiti 3,5 manus
dekstra.

Kesan: gambaran skleroderma manus dekstra et

sinistra ( manifestasi muskuloskeletal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG RONTGEN PEDIS TANGGAL 3 APRIL 2017

Tampak resorbsi phalang distal digiti 2 pedis dekstra et

sinistra.

Kesan: gambaran skleroderma pedis dekstra et sinistra (

manifestasi muskuloskeletal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARDIOGRAFI Bangsal RSMH , Tanggal 18 Januari

2018

Irama sinus, HR 75x/menit, aksis normal, gel P ada. Interval PR 0,12 detik, QRS kompleks 0,06 detik.
R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5/V6 <35, ST-T changes (-)

Kesan : Sinus rhythm

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium RSMH Palembang(10 Februari 2017)

Lupus

ANA 1/3200

Anti ds-DNA 140,15

Imunoserologi

C3 107,00

C4 34,00

LABORATORIUM RSMH, Tanggal 17 Januari 2018

DARAH RUTIN

Hb 14,7 mg/dl
Eritrosit 5,03 juta/mm3
Ht 45 %
Leukosit 8.700/mm3
Trombosit 272.000/µL
DC 0/1/76/17/6
MCV 88,5 ul
MCH 29 pg

KIMIA DARAH

Ureum 15 mg/dL
Kreatinin 0.76 mg/dL
SGOT 28 U/L
SGPT 25 U/L
GDS 117 mg/dL

DAFTAR MASALAH

Sklerosis sistemik

Dari anamnesis adanya riwayat pengencangan dan penarikan pada daerah wajah, leher, lengan atas
dan bawah. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, dengan ditemukan adanya pursed
lips appearance, sklerodaktili, salt pepper appearance dan fenomena Raynaud. Kami rencanakan untuk
pemeriksaan tambahan yaitu urinalisa. Kami rencanakan dilakukan kemoterapi siklofosfamid
725mg/m2 pada pasien ini

DIAGNOSIS SEMENTARA

Sklerosis sistemik pro kemoterapi seri ke 6

DIAGNOSIS BANDING

-
PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang akan diberikan dan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Farmakologis

IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit

Mycofenolat Na 2x500mg (po)

CaCO3 2x400mg (po)

Warfarin 1 x 1mg (po)

Diltiazem 2 x 30mg (po)

Omeprazol 1 x 40mg (po)

Asam folat 3x1tab (po)

Kemoterapi: siklofosfamid 725mg/m2

RENCANA PEMERIKSAAN

• Urinalisa

• Cek ulang INR setelah pemberian warfarin.

• Konsul divisi alergi imunologi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam