CAKUPAN AIR MINUM PERDESA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BELO

DARI SARANA NON PERPIPAAN DAN PERPIPAAN

PERIODE JANUARI S/D MARET 2017 (TRIWULAN I )
FORM AB - 1
JENIS SAB CAKUPAN SAB
NON PERPIPAAN PERPIPAAN SEMUA CAK CAK JML JML JML
NO PUSKESMAS DESA PENDUDUK SGL SPT DK SPT PMA PP PL CAK NON SR KU TA CAK (%) SAB SAB SRN SAB SAB
(JIWA) PRIB UMU PRIBA UMU DL PERPI (%) PERPI (%) MS TMS MS TMS
ADI M DI M PA'AN PA'AN (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
BELO 1. ROKA 1691 - 68 - - - - - 176 1691 100 - - - - - 100 99.59 0.41 244 243 1

2. RUNGGU 2163 5 20 - - - - - 413 2043 99.8 - - - - - 99.8 99.55 0.67 442 440 2

3. CENGGU 3160 8 20 - - - - - 629 3160 100 - - - - - 100 99.54 0.6 659 656 3

4. RENDA 5936 6 9 - - - - - 772 5607 94.45 - - - - - 94.45 94.2 0.25 787 785 2

JUMLAH 12950 19 117 - - - - - 1990 12501 96.53 - - - - - 96.53 96.2 0.37 2132 2124 8

Mengetahui Cenggu - Belo, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo Pet. Sanitarian Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih Amrin Yahya, AMKL

Nip. 197807012009042001 Nip.198306062009031007
Puskesmas : Belo
kecamatan : Belo
Kabupaten : Bima
Bln / Triwulan : Januari s/d Maret 2017 / I
Tahun : 2016
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH
FORM AB - 2
JUMLAH DAN JENIS SARANA INSPEKSI SANITASI AIR BERSIH
NO DESA SGL SPT DK SPT DL PL PMA / PP
JMLH R S T AT JMLH R S T AT JMLH R S T AT JMLH R S T AT JMLH R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 ROKA 68 58 9 1 - - - - - - - - - - - 176 138 38 - - - - - - -

2 RUNGGU 25 7 16 2 - - - - - - - - - - - 413 357 56 - - - - - - -

3 CENGGU 28 12 13 3 - - - - - - - - - - - 629 559 70 - - - - - - -

4 RENDA 15 5 8 2 - - - - - - - - - - - 772 684 88 - - - - - - -

PUSKESMAS 136 82 46 8 - - - - - - - - - - - 1990 1738 252 - - - - - - -

Mengetahui Cenggu - Belo, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo Pet. Sanitarian Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih Amrin Yahya, AMKL

Nip. 197807012009042001 Nip. 19830606 200903 1 007
Puskesmas : Belo
kecamatan : Belo
Kabupaten : Bima
Bln / Triwulan : Januari s/d Maret 2017 / I
Tahun : 2017
TINGKAT RESIKO PENCEMARAN DAN TINDAK LANJUT
AB - 3
RESIKO PENCEMARAN KUALITAS AIR BERSIH TINDAK LANJUT
BAKTERILOGI KIMIA JMLH
JUMLAH
NO DESA PENYUL SARANA
SARANA R S T AT KAPORISASI KET.
JMLH A B C D E JMLH MS TMS UHAN DI
PERBAIKI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 ROKA 244 196 47 1 - 3 68 - -

2 RUNGGU 438 367 68 2 - 3 81 - -

3 CENGGU 657 569 85 3 - 3 90 - -

4 RENDA 787 689 96 2 - 3 97 - -

- - -
PUSKESMAS 2126 1821 296 8 - 12 336 - -

Mengetahui Belo - Cenggu, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo Pet. Sanitarian Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih Amrin Yahya, AMKL

Nip. 197807012009042001 Nip. 19830606 200903 1 007
 REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
PUSKESMAS BELO KABUPATEN BIMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2017
Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret 2017 )

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

akses
Jumlah Jumlah Jml RT
jml thd jml
Jumlah pendud Rumah yang Keteran
No DESA Jml yang sarana Jml yang Desa
dusun uk Tangga yang memen akses Desa gan
air yang memen Stop
(jiwa) (RT) terhdp STBM
dibina uhi minum dibina uhi BABs
jamban
syarat yang syarat
sehat
memen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ROKA 3 1691 433 244 243 473 433 416 433 √ √

2 RUNGGU 4 2163 562 438 436 594 491 476 562 √ √

3 CENGGU 4 3160 735 657 653 875 637 637 735 √ √

4 RENDA 5 5936 1428 787 780 1436 978 978 1128 √ -

Jumlah 16 12950 3158 2126 2112 3378 2539 2507 2858

Belo - Cenggu, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

NIP : 19780701 200904 2 001
 REGISTER KEGIATAN PEMERIKSAAN/PEMBINAAN KUALITAS AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
PUSKESMAS BELO KABUPATEN BIMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2017
Laporan Triwulan : II ( April s/d Juni 2017 )

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

akses
Jumlah Jumlah Jml RT
jml thd jml
Jumlah pendud Rumah yang Keteran
No DESA Jml yang sarana Jml yang Desa
dusun uk Tangga yang memen akses Desa gan
air yang memen Stop
(jiwa) (RT) terhdp STBM
dibina uhi minum dibina uhi BABs
jamban
syarat yang syarat
sehat
memen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 ROKA 3 1691 433 244 243 473 433 416 433 √ √

2 RUNGGU 4 2163 562 438 436 594 491 476 562 √ √

3 CENGGU 4 3160 735 657 653 875 637 637 735 √ √

4 RENDA 5 5936 1428 787 780 1436 992 992 1149 √ -

Jumlah 16 12950 3158 2126 2112 3378 2553 2521 2879

Belo - Cenggu, Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

NIP : 19780701 200904 2 001
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SANITASI DASAR
PUSKESMAS BELO KABUPATEN : BIMA PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT TAHUN . 2017
Tri Wulan : III ( Oktober s/d Desember 2017 )

Jumlah Jumlah Air Minum

Jml pddk Sanitasi
Jml pddk yg Dasar STBM
No DESA Jml. Dusun penduduk Rumah Jml. Jml Desa Keteranga
yang memiliki Jml Desa n
(jiwa) Tangga Penyelengga % % Stop
memiliki akses jamban STBM
ra BABS
1 2 3 4 5 6 akses
7 sehat
8 9 10 11 12
1 Roka 3 1691 433 244 1691 100 1691 100 √ √

2 Runggu 4 2163 562 442 2043 99.8 2163 100 √ √

3 Cenggu 4 3160 735 659 3160 100 3160 100 √ √

4 Renda 5 5936 1428 1338 5607 94.45 5003 84.28 √ -

JUMLAH
16 12950 3158 2683 12501 96.53 12017 92.79 4 3

Cenggu - Belo, Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Hj.Eni Andriani

NIP : 19830902 200907 2 001
 REGISTER PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS BELO KABUPATEN : BIMA . PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT .TAHUN : 2017
Laporan Triwulan : III (Juli s/d September 2017 )

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
JML PDDK

JML RT
DESA

MS MS MS MS
NO

SARANA

SARANA

SARANA
SARANA
Memiliki

Memiliki

Memiliki
Penggu

Penggu

Penggu

Penggu

Penggu

Penggu

Penggu

Penggu
Rumah

Rumah

Rumah
JML RT

JML RT

JML RT

JML RT
JML
JML

JML

JML
PddK

Pddk

Pddk
Pddk
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
na

na

na

na

na

na

na

na
JML JML JML JML

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Roka 1691 433 16 16 16 69 416 417 417 417 1622 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Runggu 2163 562 70 70 70 99 492 492 492 492 2064 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Cenggu 3160 735 98 98 98 189 609 637 637 637 2971 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Renda 5936 1428 110 110 110 477 882 882 882 882 4526 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 12950 3158 294 294 294 834 2399 2428 2,428 2,428 11,183 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bima, Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Hj. Eni Andriani

NIP : 19830902 200907 2 001
 REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

PUSKESMAS BELO KABUPATEN : BIMA PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT TAHUN : 2017

Laporan Triwulan : III ( Juli s/d September 2017 )

Jumlah Penduduk yang Akses

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (BJP)
Sumur Gali Dengan Pompa Sumur Bor Dengan Pompa Mobil Tangki Air dan Penampungan Air PERPIPAAN
JUMLAH PENDUDUK

Jml Rumah Tangga Sumur Gali Terlindung Perlindungan Mata Air

Tangan Tangan Dan PL Terminal Air Hujan
MS MS MS MS MS MS MS

Air Minum
DESA

%
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
NO

Rumah Tangga

Rumah Tangga

Rumah Tangga

Rumah Tangga

Rumah Tangga
JML Rumah

JML Rumah
JML pnddk

JML Pnddk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
JML Pnddk

JML Pnddk

JML Pnddk
JML Rt Peng
Memiliki

Memiliki

JML Jiwa

JML Jiwa
JML Rt

guna
JML

JML

JML

JML

JML

JML

JML
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Roka 1691 433 68 67 67 220 956 0 0 0 0 0 176 176 213 735 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1691 100

2 Runggu 2163 562 25 23 23 82 287 0 0 0 0 0 418 418 460 1756 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2043 99.8

3 Cenggu 3160 735 28 25 25 78 327 0 0 0 0 0 629 629 657 2833 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3160 100

4 Renda 5936 1428 15 13 13 56 198 0 0 0 0 0 778 778 841 5409 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5607 94.45
JUMLAH
12950 3158 136 128 128 436 1768 0 0 0 0 0 2001 2001 2171 10733 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12501 96.53

Bima, Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Hj. Eni Andriani

NIP : 19830902 200907 2 001
 REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN RUMAH SEHAT
KOMPONEN : JUMLAH RUMAH YANG ADA , YANG DIBINA DAN RUMAH MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
PUSKESMAS BELO KABUPATEN BIMA PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2017
Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret 2017 )

JUMLAH DAN PERSENTASE RUMAH MEMENUHI JUMLAH DAN PROSENTASE RUMAH SEHAT
SYARAT KESEHATAN TAHUN YANG LALU (MS) TAHUN BERJALAN ( TAHUN INI)
JUMLAH RUMAH TIDAK JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH DIBINA
MEMENUHI SYARAT DIBINA TAHUN INI DARI TAHUN INI YANG
NO DESA JML RUMAH KESEHATAN (TMS) JUMLAH RUMAH "TMS" MEMENUHI SYARAT
% RUMAH SEHAT TAHUN LALU (c-d) TAHUN LALU "MS"
JUMLAH JUMLAH (d+h) (d+h)/c x 100 %
(d/c)x 100 %

a b c d e f g h i J
1 Roka 433 342 78.98 91 25 10 352 81.29

2 Runggu 562 414 73.67 148 35 20 434 77.22

3 Cenggu 735 625 85.03 110 35 20 645 87.75

4 Renda 1428 846 59.24 582 145 62 908 63.58

Jumlah 3158 2227 70.52 931 240 112 2339 74.06

Cenggu - Belo, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

NIP : 19780701 200904 2 001
 LAPORAN TRIWULAN I ( Januari S/D Maret 2017 )
REGISTER DATA HASIL PEMERIKSAAN/PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
KOMPONEN : JUMLAH TTU YANG ADA , YANG DIBINA DAN TTU MEMENUHI SYARAT HASIL PEMBINAAN
PUSKESMAS BELO KABUPATEN : BIMA, PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2017

JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM

YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA SARANA SARANA
DESA

NO HOTEL HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

JUMLAH TTU

JUMLAH TTU
PENDIDIKAN KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN JUMLAH
NON TTU
PUSKESMA

PUSKESMA
BINTANG

BINTANG

BINTANG

BINTANG
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG
BINTANG

NON

NON
SLTP

SLTP
SLTA

SLTA

RSU
SD

SD
RS

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
S

S
% % % % % % % %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 Roka 1 1 1 0 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 0 3 1 60 1 80 1 90 0 0 0 0 0 0 0 0 3 76.67

2 Runggu 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 2 1 80 1 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 80

3 Cenggu 3 2 2 1 0 0 0 8 3 2 2 1 0 0 0 8 3 73.33 2 90 2 90 1 90 0 0 0 0 0 0 6 85.82

4 Renda 3 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 3 3 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 60

Puskesmas 8 4 3 1 0 0 0 16 8 4 3 1 0 0 0 16 8 68.3 4 83.3 3 90 1 90 0 0 0 0 0 0 16 75.62

Bima, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

NIP : 19780701 200904 2 001
 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : BELO
TRIWULAN / TAHUN : I (Januari s/d Maret 2017 )

JUMLAH TPM MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI JUMLAH TPM SELURUHNYA

kolom 15+16+17+18+19)
DEPOT AIR MINUM (DAM)

(kolom 6 + kolom 12 )

(kolom 7 + kolom 13 )
kolom (9 + 10 + 11 + 12
kolom (3 + 4 + 5 + 6 + 7)

RESTORAN/RM MAKAN
(kolom 3 + kolom 9 )
DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

RESTORAN/RM MAKAN

RESTORAN/RM MAKAN

MAKANAN JAJANAN
(kolom 5 + kolom 11 )
(kolom 4 + kolom 10)
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA

JASA BOGA
NO DESA

KANTIN
KANTIN

KANTIN

+ 13)
JASA BOGA
TOTAL

TOTAL

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Roka 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 8 8

2 Runggu 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 12 12 0 0 0 0 15 15

3 Cenggu 0 1 0 1 3 5 0 1 0 3 14 18 0 2 0 4 17 23

4 Renda 0 1 0 0 2 3 0 1 0 0 9 10 0 2 0 0 11 13

Puskesmas 0 2 0 1 10 13 0 2 0 3 41 46 0 4 0 4 51 59

Cenggu, Maret 2017

Kepala Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

Nip.19780701 200904 2 001
 REGISTER DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS BELO KABUPATEN BIMA PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2017

Laporan Triwulan : I ( Januari s/d Maret 2017 )

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT PERSENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT
HYGIENE SANITASI HYGIENE SANITASI YANG DIBINA HYGIENE SANITASI YANG DIBINA

kolom (9 + 10 + 11 + 12 +

(kolom 3/kolom 9 X100

(kolom 5/kolom 11 x
DEPOT AIR MINUM (DAM)

kolom 14/kolom 8 X 100

kolom (3 + 4 + 5 + 6 + 7)

(kolom 6/kolom 12 x

(kolom 7/kolom 13 x
(kolom 4/kolom 10 x
RESTORAN/RM MAKAN
DEPOT AIR MINUM (DAM)

DEPOT AIR MINUM (DAM)

RESTORAN/RM MAKAN

RESTORAN/RM MAKAN
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA

JASA BOGA
KANTIN

KANTIN

KANTIN
NO DESA

100 % )
100 %)

100 %)

100 %)
JASA BOGA
13)

%)

%)
TOTAL

TOTAL

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Roka 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 54.71 54.71

2 Runggu 0 0 0 0 12 12 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 68.45 68.45

3 Cenggu 0 1 0 3 14 18 0 1 0 2 10 13 0 69.05 0 48.13 62.17 59.78

4 Renda 0 1 0 0 9 10 0 1 0 0 7 8 0 41.93 0 0 50.12 46.02

Puskesmas 0 2 0 3 41 46 0 2 0 10 31 35 0 55.49 0 48.13 58.78 57.24

Cenggu, April 2017

Kepala Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih

Nip.19780701 200904 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
BULAN : Maret
TAHUN : 2017

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO NAMA DESA KUNJUNGAN TINDAK LANJUTI MELAKSANAKAN KUNJUNGAN TINDAK LANJUTI MELAKSANAKAN
KLIN.SAN KUSADES SARAN KLIN.SAN KUSADES SARAN
1 ROKA 7 2 2 - - -

2 RUNGGU 10 2 2 - - -

3 CENGGU 9 3 3 - - -

4 RENDA 7 1 1 - - -

JUMLAH 33 8 8 - - -

Mengetahui Cenggu, April 2017

Kepala UPT Puskesmas Belo Putugas PKL UPT Puskesmas Belo

dr. Dewi Puspaningsih Amrin Yahya, AMKL

Nip. 19780701 200904 2 001 Nip. 19830606 200903 1 007