NO.

FORM : …………………

DITEMPEL
Pas Photo
2x3

LEMBAR ISIAN DATA MAHASISWA

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI

I. FAKULTAS/JURUSAN/PROGRAM STUDI

STRATA SATU
(S.1)
1. F a k u l t a s

2. J u r u s a n

3. Program Studi

Diisi dengan sebenarnya pertanyaan di bawah ini. Jawaban Saudara tidak mempengaruhi hasil tes masuk
IKJ.

II. PRIBADI

1. Nama Lengkap Mahasiswa

2. Nomor Induk Mahasiswa

(diisi oleh petugas)

3. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

4. Tanggal Lahir Tgl. Bln. Thn.

5. Tempat Lahir :
Kotamadya/Kabupaten

Provinsi/Negara
(bila lahir di luar negeri)

6. Alamat Lengkap Mahasiswa

Rt. Rw.
Telepon
Kotamadya/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos

7. Sumber biaya terbesar untuk 1. Orangtua 4. Penghasilan Sendiri

studi 2. Wali 5. Beasiswa
3. Ikatan Dinas 6. Lain-lain

8. Jenis tempat tinggal Saudara 1. Asrama 3. Kamar sewa/Kost

saat ini 2. Rumah sendiri/Orangtua/ 4. Lain-lain
Keluarga

1
III. STATUS & LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Apakah Saudara pindahan dari/ 1. Ya, pernah 2. Pernah dan masih terdaftar
pernah terdaftar di Perguruan
Tinggi lain? 3. Tidak pernah

2. Nomor ini hanya diisi apabila memilih jawaban 1 atau 2 pada pertanyaan nomor 1 di atas.
Tahun masuk Perguruan Tinggi asal

Nama Perguruan Tinggi asal

Fakultas/Jurusan

Jenjang Program tertinggi yang 1. D.1 2. D.2 3. D.3 4. D.4/S.1

telah selesai dijalani

Alamat lengkap PT asal

3. Selain mendaftar di IKJ, apakah 1. UMPTN (sebutkan ………………….…………………………………..)

Saudara mendaftar/ikut test 2. PTN Kesenian lain (sebutkan ..........................................................)
masuk PT lain 3. PTS (sebutkan …………………………………………………………...)
(boleh lebih dari 1 jawaban) 4. Tidak mendaftar

4. Nama SLTA asal

Alamat
Provinsi/Negara
(bila SLTA asal di Luar Negeri)
Kode Pos

5. Jenis SLTA asal 1. SMU

2. SM Kejuruan Kesenian (sebutkan ………………………………….…)
3. SM Kejuruan lain (sebutkan …………………………………………...)

6. Jurusan/Kejuruan SLTA asal

7. Tahun lulus SLTA asal

8. Status SLTA asal 1. Negeri 2. Swasta

9. A g a m a 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan

4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu

10. Status Sipil 1. Belum menikah

2. Menikah

11. Kewarganegaraan 1. WNI

2. WNA kewarganegaraan

IV. KELUARGA

1. Nama lengkap ayah

Ayah masih hidup 1. Ya 2. Tidak

2. Nama lengkap ibu

Ibu masih hidup 1. Ya 2. Tidak

2
3. Alamat orangtua

Rt. Rw.
Kotamadya/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Telepon

4. Pekerjaan Orangtua (bila sudah meninggal, isilah dengan pekerjaan terakhir semasa hidup)

a. Ayah

Alamat Kantor
Kotamadya/Kabupaten
Provinsi
No. Telepon Kantor

b. Ibu

Alamat Kantor
Kotamadya/Kabupaten
Provinsi
No. Telepon Kantor

5. Wali (bukan orangtua)

Nama lengkap wali

Pekerjaan

Jabatan/Pangkat/Golongan

Alamat Kantor

No. Telepon Kantor

6. Wali (bukan orangtua) yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak

Nama lengkap

Alamat

Rt. dan Rw.

Kotamadya/Kabupaten
Kode Pos
No. Telepon Kantor

7. Pendidikan Tertinggi Orangtua (kalau sudah meninggal, isilah dengan pendidikan tertinggi semasa hidup)

a. Ayah 1. Tidak tamat SD 6. Sarjana Muda

(pilih salah satu) 2. Tamat SD 7. Sarjana
3. Tamat SLTP 8. Pasca Sarjana
4. TAMAT SLTA 9. Doktor
5. Diploma 1 dan 2

b. Ibu 1. Tidak tamat SD 6. Sarjana Muda

(pilih salah satu) 2. Tamat SD 7. Sarjana
3. Tamat SLTP 8. Pasca Sarjana
4. TAMAT SLTA 9. Doktor
5. Diploma 1 dan 2

3
V. UMUM

1. Beri tanda ( )pada kolom di bawah ini.

Keterlibatan dalam kegiatan di luar Tidak Pernah
Aktif Cukup Aktif Kurang Aktif
sekolah/kuliah seperti Mengikuti
a. Seminar
b. Diskusi
c. Presentasi Karya Ilmiah
d. Organisasi Kemahasiswaan/OSIS
e. Kunjungan ke Perpustakaan

2. Kursus/Sanggar yang pernah diikuti 1. ……………………….. 3. ………….…………….

2. …………………….…. 4. ………………………..

3. Kursus/Sanggar yang pernah diikuti 1. ……………………….. 3. ………………………..

diperoleh 2. …………………….…. 4. ………………………..

4. Status beasiswa (apabila Saudara menerima Beasiswa/Tunjangan) ………………………………………………….

5. Dari mana Anda mengetahui infor- 1. Surat Kabar 6. Brosur

masi tentang pendaftaran Institut 2. Radio
Kesenian Jakarta? 3. Televisi
(boleh lebih dari 1 jawaban) 4. Website/Internet
5. Spanduk
7. Kenalan di IKJ
8. Kenalan di luar IKJ
9. Mendatangi IKJ
10. Menghubungi IKJ
melalui telepon

Data tersebut di atas saya isi dengan sebenarnya

Jakarta,

( …………………………………………….... )
Tanda tangan dan Nama Mahasiswa