I/ PKM/ MNG/ 158/ 2018

Halamam 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jl. Mananga Leli No. - Kecamatan Mamboro
No.Telp (081248941660)

Nomor : PKM-MNG.04.01/158/53.17/IV/2018
Lampiran : -
Hasil Keterangan Pemeriksaan
Perihal :
a/n Angki Lorung Laki Pura

PRO JUSTITIA
Mananga, April 2018
HASIL KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Anggry Konda Ngguna,A.Md.Kep Perawat pada UPTD
Puskesmas Mananga, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal satu Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Delapan Belas Jam Delapan Belas waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di
ruang pemeriksaan UPTD Puskesmas Mananga telah melakukan pemeriksaan seseorang yang
menurut keterangan surat keterangan tersebut adalah :

Nama : Angki Lorung Laki Pura

Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Kebangsaan : Indonesia
Desa Wendewa Selatan, Kecematan Mamboro, Kabupaten Sumba
Alamat :
Tengah

Hasil Pemeriksaan :
1. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran sadar penuh, emosi labil, kooperatif,
Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, Laju nadi delapan
puluh dua kali per menit, Laju pernapasan dua puluh dua kali per menit, Suhu tiga puluh
enam derajat celcius.
2. Perlukaan pada daerah kepala tampak bengkak dan dibagian pipi tampak bengkak, tidak
terdapat luka, tidak terdapat lecet, tidak memar, terasa nyeri tekan.
 II/ PKM/ MNG/ 158/ 2018
Halamam 1 dari 2 halaman

Kesimpulan

Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa korban laki-laki, umur enam belas tahun. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan rasa sakit pada bagian kepala dan bagian pipi tampak bengkak dan memar serta
teraba rasa nyeri tekan yang di sebabkan karena kekerasan benda tumpul, perlukaan ini tidak
menimbulkan bahaya maut maupun kecacatan.

Penutup

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
dengan sebaik-baiknya.

Mananga, 04 Januari 2018

Perawat Pemeriksa

= Anggri Konda Ngguna,A.Md.Kep =

NIP. 19910803 201403 2 006
 I/ PKM/ MNG/ 159/ 2018
Halamam 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jl. Mananga Leli No. - Kecamatan Mamboro
No.Telp (081248941660)

Nomor : PKM-MNG.04.01/159/53.17/IV/2018
Lampiran : -
Hasil Keterangan Pemeriksaan
Perihal :
a/n Demi Mura Guna

PRO JUSTITIA
Mananga, Januari 2018
HASIL KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Muksin Rawang Mila Mesa,A.Md.Kep Perawat pada
UPTD Puskesmas Mananga, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Dua Puluh Delapan
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas Jam Lima Belas Tiga Puluh Empat waktu
Indonesia bagian tengah, bertempat di ruang UPTD Puskesmas Mananga telah melakukan
pemeriksaan seseorang yang menurut keterangan surat keterangan tersebut adalah :

Nama : Demi Mura Guna

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kebangsaan : WNI
Desa Wendewa Selatan, Kecematan Mamboro, Kabupaten Sumba
Alamat :
Tengah

Hasil Pemeriksaan :
1. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran sadar penuh, emosi labil, kooperatif,
Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa, Laju nadi delapan
puluh dua kali per menit, Laju pernapasan dua puluh empat kali per menit, Suhu tiga puluh
enam koma tujuh derajat celcius.
2. Perlukaan pada daerah wajah bagian kanan tampak memar, warna kebiruan, haematoma
(bengkak), luka lecet di lengan kanan, luka lecet di lutut bagian kanan, luka lecet di kaki
bagian kiri.
 II/ PKM/ MNG/ 159/ 2018
Halamam 1 dari 2 halaman

Kesimpulan

Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari hasil pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa korban perempuan, umur tiga puluh lima tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan memar dan kebiruan serta haematoma (bengkak) di bagian wajah
sebelah kanan, luka lecet di lengan kanan, luka lecet di lutut kanan, luka lecet di kaki bagian
kiri disebabkan karena kekerasan benda tumpul, perlukaan ini tidak menimbulkan bahaya maut
maupun kecacatan.

Penutup

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
dengan sebaik-baiknya.

Mananga, Januari 2018

Perawat Pemeriksa

= Muksin Rawang Mila Mesa,A.Md.Kep =

 I/ PKM/ MNG/ 160/ 2018
Halamam 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jl. Mananga Leli No. - Kecamatan Mamboro
No.Telp (081248941660)

Nomor : PKM-MNG.04.01/160/53.17/III/2018
Lampiran : -
Hasil Keterangan Pemeriksaan
Perihal :
a/n Mariana Loru Kaka

PRO JUSTITIA
Mananga, Januari 2018
HASIL KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Sukardi Zakaria,A.Md.Kep Perawat pada UPTD

Puskesmas Mananga, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun
Dua Ribu Delapan Belas Jam Empat Belas Lewat Lima Menit waktu Indonesia bagian tengah,
bertempat di ruang UPTD Puskesmas Mananga telah melakukan pemeriksaan seseorang yang
menurut keterangan surat keterangan tersebut adalah :

Nama : Mariana Loru Kaka

Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kebangsaan : WNI
Desa Susu Wendewa, Kecematan Mamboro, Kabupaten Sumba
Alamat :
Tengah

Hasil Pemeriksaan :
1. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran sadar penuh, emosi labil, kooperatif,
Tekanan darah seratus dua puluh per enam puluh milimeter air raksa, Laju nadi delapan
puluh kali per menit, Laju pernapasan dua puluh empat kali per menit, Suhu tiga puluh
enam koma tujuh derajat celcius.
2. Perlukaan pada daerah leher terdapat luka gores panjang, luka lebih kurang satu
centimeter, tampak memar dan lebam di bahu kiri.
 II/ PKM/ MNG/ 160/ 2018
Halamam 1 dari 2 halaman
Kesimpulan

Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari hasil pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa korban perempuan, umur empat puluh lima tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka gores di leher, terdapat memar dan lebam di bahu kiri yang
disebabkan karena kekerasan benda tumpul, perlukaan ini tidak menimbulkan bahaya maut
maupun kecacatan.

Penutup

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
dengan sebaik-baiknya.

Mananga, Januari 2018

Perawat Pemeriksa

= Sukardi Zakaria,A.Md.Kep =
NIP : 19890201 201403 1 002