PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANANGA
Jl. Mananga Leli No. - Kecamatan Mamboro
No.Telp (081248941660)

No. : PKM-MNG.04.01/ /53.17/ /2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Dokter Jaga
Perihal : Rujukan di

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama : Jenis kelamin :
Alamat : Umur :
Nama KK : No.JKN :
Hari/Tanggal : Jam Tiba :
Jam Berangkat:
Untuk diminta :
-Rujukan dan penanganan selanjutnya
Status penderita :
1. Keluhan :
utama

o
2. Tanda vital : TD = mmHg ; N= x/mnt ;RR= x/mnt ; t = C

3. Pemeriksaan :
fisik
TB :
BB :
4. Diagnosa :
5. Penanganan :
yang diberikan

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mananga, 2018
Penerima rujukan, Pengirim rujukan,

NIP. NIP.

TTD Pasien/Keluarga

( )