LAPORAN KASUS PADA Tn.

R DENGAN NYERI AKUT BERKAITAN

DENGAN FRAKTUR OS FEMORALIS DEKSTRA DI RS. dr.
LOEKMONO HADI RUANG CEMPAKA III

KHARISMA ANJAR NUGRAHA

P1337420616018

POLITEKKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
TAHUN 2017
 LAPORAN KASUS PADA Tn. R DENGAN NYERI AKUT BERKAITAN
DENGAN FRAKTUR OS FEMORALIS DEKSTRA DI RS. dr.
LOEKMONO HADI RUANG CEMPAKA III

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 13 November 2017 Praktikan : Kharisma Anjar N
Jam : 07.00 WIB NIM : P1337420616018
Ruang : Melati I
No. Reg. : 766xxx

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Ny. S
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kudus
Tanggal pengkajian : 13 November 2017

2. Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn. B
Hubungan dg pasien : Anak
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kudus

B. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa lemah dan merasa nyeri pada perut bagian kiri
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengalami mual dan muntah setelah makan karena sering menunda
jadwal makan. Hal ini membuat perutnya sakit disertai dengan melena. Pasien
kemudian dibawa ke puskesmas kemudian dirujuk ke IGD RS dr. Loekmono
Hadi. Setelah itu pasien ditempatkan di ruang Melati I.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit. Pasien memiliki
riwayat tekanan darah rendah.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit tertentu pada anggota keluarga
pasien.

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Manajemen Kesehatan
Pasien sangat memperhatikan kesehatannya karena apabila pasien
atau keluarganya ada yang sakit, pasien langsung membeli obat di warung
atau apotek. Apabila kondisinya tidak membaik, pasien langsung
membawanya ke klinik terdekat.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
 Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari dengan porsi yang cukup.
Pasien biasa mengonsumsi nasi, sayur, lauk dan sesekali dilengkapi buah
dan susu. Pasien selalu memenuhi kebutuhan cairan tubuh dengan minum
air putih 6-8 gelas sehari.
 Setelah sakit
Setelah sakit pasien hanya minum susu karena belum boleh makan
makanan padar pasca operasi laparatomi.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
 Sebelum sakit
Sebelum sakit pola eliminasi pasien berupa BAB dan BAK normal.
BAB 1 kali sehari dan BAK kurang lebih 7-8 kali sehari.
 Setelah sakit
Setelah sakit pasien kesulitan untuk BAB dan BAK karena pasien belum
boleh bergerak secara berlebihan pasca operasi laparatomi
4. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien merasa nyaman berada dirumah sakit karena pasien
mendapatkan perawatan yang baik dari petugas perawat. Pasien merasa
kebersihan dirinya kurang karena selama dirawat dirumah sakit pasien belum
pernah mandi.
5. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan V
2 Minum V
3 Berpakaian V
4 Eliminasi V
5 Mobilisasi ditempat V
6 Berpindah V
7 Ambulasi V
8 Naik tangga V

 Setelah sakit
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan V
2 Minum V
3 Berpakaian V
4 Eliminasi V
 5 Mobilisasi ditempat V
6 Berpindah V
7 Ambulasi V
8 Naik tangga V
*Keterangan
a. Mandiri :0
b. Dibantu sebagian :1
c. Dibantu orang lain :2
d. Dibantu orang lain dan alat :3
e. Ketergantungan atau tidak mampu :4

6. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien biasa tidur 6-7 jam setiap hari. Pasien mengatakan
selalu tidur nyenyak dan bangun dipagi hari untuk melakukan ibadah
dan memasak makanan.
 Setelah sakit
Setelah sakit pasien lebih banyak beristirahat dan tidur. Hal ini
disebabkan karena kondisi umum pasien masih terlihat lemah karena
keterbatasan asupan nutrisi.
7. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas
Pasien merupakan seorang ibu dan memiliki 3 orang anak.
8. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Pasien mampu berbicara dan menjawab pertanyaan dengan baik.
Tetapi pernyataan yang dikatakan pasien sering berubah-ubah jadi sedikit
sulit untuk dipahami.
9. Stress dan adaptasi
Pasien sangat kooperatif dengan tindakan yang dilakukan oleh
pasien. Pasien beranggapan bahwa tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan akan membuat dirinya sembuh. Pasien sangat optimis dan selalu
berpikir bahwa dia akan segera sembuh.
 10. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien beragama islam. Sebelum sakit, pasien melaksanakan
kewajibannya sebagai seorang muslim, melaksanakan shalat 5 waktu.dan
selama sakit mengalami kesulitan untuk shalat dikarenakan tubuh yang
masih lemas.
11. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien menginginkan dirinya cepat sembuh dan berharap tenaga
medis membantu secara maksimal untuk menyembuhkan penyakitnya.
Setelah sakit pasien merasa tidak bisa melakukan apa-apa karena untuk
bergerak dia harus dibantu oleh orang lain. Karena hal tersebut pasien sangat
mengkhawatirkan kondisi fisiknya.
Konsep diri :
 Body image : Pasien bersyukur telah diberi karunia tubuh yang
sempurnya tanpa adanya cacat.
 Identitas : Pasien adalah seorang ibu dari tiga orang anak.
 Ideal diri : Pasien berharap untuk segera sembuh dan
beraktivitas seperti biasanya.
 Harga diri : Pasien merasa sangat terbantu dengan dukungan
yang selalu diberikan oleh keluarganya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaanumum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanandarah : 95/72 mmHg Nadi : 68x / menit
Suhu : 36,6⁰C RR : 28x/ menit
d. Pemeriksaan Integumen
Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit cepat (< 3 detik )
Kuku : tidak ada sianosis
Rambut : sehat, tidak mudah rontok, warna rambut hitam
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : bentuk kepala mesocephal
 Mata :konjungtiva anemis
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada kotoran hidung
Telinga : liang telinga bersih, daun telinga bersih
Mulut : tidak ada bau mulut, mukosa bibir tidak kering, tidak ada caries
gigi dan gigi berlubang, lidah bersih, ada sariawan
Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Dada
Bentuk dada : simetris, yaitu penampang anterior-posterior :
lateral 2:1
Pergerakan dada : saat ekspirasi dan inspirasi simetris
- Paru
Inspeksi : Simetris, klien menggunakan otot bantu pernafasan,
bentuk datar, terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri
Palpasi : Tractile fremitus bergetar menurun pada dada kanan
dan kiri pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6
Perkusi : Sonor pada kedua lapang dada
Auskultasi : Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal
intercosta 6, tidak terdapat suara abnormal maupun tambahan.
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5
midklavikula sinistra
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula
sinistra
Perkusi : pekak pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
g. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, terdapat bekas luka pasca operasi
laparatomi
Auskultasi : Peristaltik usus menurun 10x / menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada region I, II, III
Perkusi : Terdengar suara timpani
 h. Genetalia : Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih, klien terpasang
kateter
i. Anus : anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak ada benjolan
j. Ekstremitas : akral hangat, tidak ada gangguan ekstermitas, terpasang
infus di tangan kanan, tidak ada tanda phlebitis
k. Integumen : Warna kulit coklat, turgor kulit baik kembali dalam 3 detik,
capillary refill memendek kurang dari 2 detik

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 November 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,8 g/dl 14-18

Eritrosit 4,83 jt/ul 4,5-5,9
Hematokrit 37,4 % 40-52
Trombosit 390 10^3/ul 150-400
Metrofil H 75,2 % 30-71
Basofil 0,2 % 0-1
MCH L 26,5 Pg 27-31
MCHC 34,2 g/dl 33-37
MCV L 77,4 fl 79-99
RDW H 17,6 % 10-15
MPV 9,7 Fl 6,5-11
PDW 10,4 Fl 10-18

Kimia Klinik

SGOT 28 U/L 0-50

SGPT 17 U/L 0-50
 Elektrolit

Kalsium 2,49 Mmol/L 2,02-2,60

Kalium L 2,6 Mmol/L 3,6-5,5
Natrium 144 Mmol/L 135-155
Klorida L 64 Mmol/L 75-108

G. PROGRAM TERAPI
 Inf rl 20 tpm
 Inj omz 1x 40mg
 Inj rani 1x 1a
 Ondan inj 3x1
H. ANALISIS DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Etiologi ttd
Keperawatan
1 8 November DS : pasien Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
2017 mengatakan kebutuhan nutrisi mencerna akibat
15.30 WIB merasa lemas penurunan fungsi
dan pusing organ
pada kepala
bagian depan
DO :
 Tubuh
terlihat
lemah dan
tidak dapat
melakukan
aktivitas
 RR :
28x/min
  Suhu : 36,6°
C
 TD : 95/72
mmhg

H. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Tanggal ttd
Keperawatan teratasi
1 17 DS : pasien Ketidakseimbangan Belum teratasi
November mengatakan kebutuhan nutrisi
2017 merasa lemas berkaitan dengan
09.30 WIB dan pusing ketidakmampuan
pada kepala mencerna akibat
bagian depan penurunan fungsi
DO : organ
 Tubuh
terlihat
lemah dan
tidak dapat
melakukan
aktivitas
 RR :
28x/min
 Suhu : 36,6°
C
 TD : 95/72
mmhg
I. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosis Tujuan Intervensi ttd
keperawatan
1 17 Ketidakseimbangan Setelah Untuk mendapat
November kebutuhan nutrisi dilakukan tujuan yang
2017 berkaitan dengan tindakan diinginkan maka
11.00 WIB ketidakmampuan keperawatan dilakukan
mencerna akibat selama 24 jam intervensi sebagai
penurunan fungsi pasien berikut :
organ kebutuhan  Kaji makanan
nutrisi pasien yang bisa
akan kembali dikonsumsi
terpenuhi oleh pasien
dengan kriteria  Menentukan
hasil sebagai cara yang tepat
berikut : untuk
 Pasien mampu memberikan
memahami asupan nutrisi
tentang kepada pasien
kebutuhan  Memantau
nutrisi yang riwayat alergi
dibutuhkan. makanan pada
 Berat badan pasien
meningkat  Mengkaji
 Tidak ada kemampuan
tanda-tanda pasien untuk
malnutrisi mencerna
 Tidak adanya makanan
kelemahan  Memberikan
fisik edukasi
 mengenai
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
 Membantu
pasien
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
 Membantu
mobilisasi
pasien ditempat
tidur

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tanggal / jam Tindakan Respon ttd
Keperawatan keperawatan
1 Ketidakseimbangan 18 November  Memantau tanda-  TD : 95/70 ;
nutrisi 2017 tanda vital pasien RR : 28 ; Nadi
11.00 WIB : 68 ; 36,6° C

 Melakukan  Tampak tubuh

observasi reaksi terlihat lemah
nonverbal dan dan tidak dapat
ketidaknyamanan melakukan
aktivitas berat.
 Memberi edukasi  Pasien dan
tentang keluarga
kebutuhan nutrisi memahami
penjelasan
yang diberikan
oleh perawat
dan merasa
lebih tenang
karena sudah
mengetahui
makanan yang
dapat
mencukupi
kebutuhan
nutrisinya.

 Pasien merasa
 Membantu
tubuhnya lebih
pasien untuk
nyaman karena
mobilisasi diatas
bisa berpindah
tempat tidur
posisi.

 Pasien merasa
 Membantu
terbantu dan
pasien untuk
kooperatif saat
minum
diberikan
minum
K. EVALUASI
HARI/TGL Diagnosa EVALUASI
Keperawatan
Jumat Ketidakseimbangan S : pasien merasa lemah dan pusing pada
18 November nutrisi kepala bagian depan
2017 O : TD : 100/73 ; RR : 26 ; Nadi : 72 ; T :
36,5° C
A : masalah belum
P : lanjutkan intervensi