MR.

25-I/PENYIMPANAN BARANG/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

Nama Lengkap Pasien: ………………………TGL Lahir:……………………..

No.RM:…………….

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

, .................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi, Pasien/keluarga Pasien

..................................... …………............ ............... ......................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari rumah sakit.
 MR.25-II/PENYIMPANAN BARANG/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar

Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
DAFTAR BARANG MILIK PASIEN

1. NAMA KEJADIAN:

2. TGL: 3. JAM : LOKASI PERTAMA:

1. IDENTITAS PASIEN
NOMOR RM

JENIS KELAMIN: L/P

2. JENIS BARANG:
PETUGAS PEMBUAT DAFTAR:

3. LOKASI PENYIMPANAN:
ALAMAT LOKASI: NOMOR EKSTENSI RUANGAN:

4. PETUGAS PEMBUAT DAFTAR: 5. ATASAN PEMBUAT DAFTAR:

6. NAMA FASILITAS :
7. NAMA PENERIMA.................................................... (BILA DIBERIKAN KPD KELUARGA
PASIEN)
HUBUNGAN DENGAN PASIEN TGL PENERIMAAN

TTD PENERIMA: (............................................)

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011