Referat

UROSEPSIS

Oleh:

ALTA IKHSAN NUR

NIM. 0908151702

Pembimbing:
dr. ZUHIRMAN, SpU

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2013
 KATA PENGANTAR

Bismillahirohmanirrohim
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Rabb semesta alam, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan
judul “UROSEPSIS”.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing, dr. Zuhirman, Sp.U yang telah meluangkan waktu untuk
membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan referat ini dari awal
hingga selesai.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan yang
membangun dan saran demi perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga referat
ini dapat berguna bagi kita semua.

Pekanbaru, 25 Juli 2013

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang berasala
dari saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai
bakteriuria dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis berat, tergantung
dari lokasi atau penyebaran sistemik.1 Penyakit infeksi merupakan penyakit yang
sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi
tersering kedua setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan
rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun.
Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-
kira 40-60%.2 Sebagian besar sepsis berat dilaporkan dalam literatur berhubungan
dengan pernapasan (50%), infeksi abdomen (24%), traktur urinarius (5%).3 Sepsis
sebagian besar ditemukan pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan.4
Dalam bebarapa tahun terakhir insidensi sepsis meningat 8,7% per tahun.5
Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai bakteriuria dengan gejala
yang terbatas, sepsis, sepsis berat, tergantung pada lokasi dan penyebaran sistemik.
Sepsis berat merupakan keadan yang berat dengan laporan mortalitas berkisar 20-
42 %.5 Angka kematian itu turun karena diduga pengingkatan manajemen pasien
yang bagus. 6
Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis tertarik untuk menulis
referat mengenai urosepsis.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang anatomi traktur urinarius, definisi, etiologi,
klasifikasi, gejala dan diagnosa klinis, serta penatalaksanaan urosepsis.
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah :
1. Memahami dan menambah wawasan mengenai urosepsis.
2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah dibidang kedokteran
khususnya dibagian Ilmu Bedah terutama di bidang Urologi.
3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior dibagian
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru.

1.4 Metode Penelitian

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan
mengacu kepada beberapa literatur.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFENISI
Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang berasala dari
saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai bakteriuria
dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis berat, tergantung dari lokasi
atau penyebaran sistemik. Sepsis didiagnosis jika infeksi disertai oleh tanda-tanda
SIRS ( Systemic Inflamatory Response Syndrome ) yang tandai dengan: 1
 Hipotermi
 Takikardi
 Takipnu
 Leukopeni / leukositosis
Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi
saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi saluran
nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65
tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun. Infeksi saluran kemih merupakan
infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira 40-60%. 2
Urinary Tract Infection (UTI) atau lebih dikenal Infeksi saluran kemih(ISK) merupakan
masalah yang banyak dijumpai dalam praktek klinis. Menurutsaluran yang terkena maka ISK
dapat dibedakan menjadi bagian atas(pielonefritis) dan bagian bawah (sisititis, prostatitis, uretritis)
(Tisher danWilcox, 1997).Dari segi klinis ISK dibagi menjadi:7
1. Infeksi saluran kemih tidak terkomplikasi (simple / uncomplicated urinarytract
infection) yaitu bila tanpa faktor penyulit dan tidak didapatkan gangguanstruktur maupun
fungsi saluran kemih
2. Infeksi saluran kemih terkomplikasi (complicated urinary tract infection) yaitu bila
terdapat hal-hal tertentu sebagai penyulit ISK dan kelainanstruktural maupun fungsional yang
merubah aliran urin, seperti:
a. Obstruksi saluran urin
a. Anomali konginetal
b. Batu saluran kemih
c. Oklusi urete
d. Kista ginjal
e. Abses ginjal
f. Tumor ginjalb
b. Refluks vesikouretral
c. Penderita gangguan fungsi dan struktur ginjal
d. Residu urin dalam kandung kemih
a. Neurogenic bladder
b. Struktur uretra
c. Penyakit dengan pembesaran prostate

Wanita lebih beresiko terkena infeksi saluran kemih daripada laki-lakikarena pada wanita panjang
uretranya lebih pendek dibandingkan laki-laki. Padawanita panjang uretra 1,5 inci dan pada laki-
laki panjang uretra 8 inchi.8
Sampai saat ini belum adanya klasifikasi dan standarisasi penatalaksanaan
infeksi saluran kemih dan genitalia pria di Indonesia. Penatalaksanaan infeksi
berkaitan dengan pemberian antibiotika. Penggunaan antibiotika yang rasional
dibutuhkan untuk mengatasi masalah resistensi kuman.9
Oleh karena itu Ikatan Ahli Urologi Indonesia membuat suatu Panduan
Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria. Panduan ini merujuk
panduan yang sudah dibuat oleh EAU (European Association of Urology) dan
IDSA (Infectious Disease Society of America).10

B. EPIDEMIOLOGI
Penelitian di rumah sakit di Amerika Serikat selama kurun waktu antara 1979-
2000 menunjukkan bahwa insidens sepsis menunjukkan peningkatan rata-rata 8,7%
setiap tahunnya. Insiden laki-laki lebih banyak mengalami sepsis dibandingkan
wanita. Sebagian besar kematian disebabkan karena disfungsi organ multiple.
Dikatakan bahwa jika tidak disertai dengan komplikasi disfungsi organ, hanya 15%
pasien sepsis yang meninggal, sedangkan jika diikuti dengan disfungsi organ
multiple angka kematian meningkat menjadi 70%. 11 Penyebab terbanyak urosepsis
ini adalah golongan bakteri gram negative. Urosepsis sama dengan tipe sepsis
lainnya dimana berat ringannya sepsis tergantung pada respon host. Pasien yang
mudah terkena urosepsis adalah :
 Pasien usia tua
 Pasien diabetes
 Pasien dengan imunokompromis
 Resepien tranplantasi organ
 Pasien kanker yang medapatkan kemoterapi atau kprtikosteroid
 Pasien dengam acquired immunodeficiensy syndrome
Urosepsis juga dipengaruhi oleh faktor lokal seperti, kalkulus traktus urinarius,
obstruksi pada traktus urinarius, penyakit neurogenic bladder, atau pemeriksaan
dengan endoskopi.13
Bakteremia simtomatik yang menyebabkan syok dan kematian akibat
bakteri berasal dari traktus urinarius yang merupakan komplikasi dari ISK. 1
 Bakteremia :
Bakteri terdapat dalam darah yang dikonfirmasi dengan kultur, dapat
bersifat sementara.3
 Septikemia :
Sama seperti bakteraemia, tetapi menunjukkan kondisi yang lebih berat.
Bukti klinis infeksi ditambah bukti respon sistemik terhadap infeksi. Respon
sistemik ini dapat bermanifestasi 2 atau lebih kondisi berikut :
 Temperatur > 38°C atau < 36°C
 Denyut nadi > 90 kali / min
 Frekuensi pernafasan > 20 kali /min or PaCO2 < 32 mmHg (< 4.3 kPa)
 Leukosit > 12,000 sel/mm3, < 4,000 sel/mm3 atau 10% bentuk imatur
(batang).3
 Sepsis syndrome
 Infeksi ditambah bukti gangguan perfusi organ berupa: hipoksemia;
peningkatan laktat; oliguria; gangguan kondisi mental.3
 Syok septik
Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang
cukup dan masih tetap terdapat gangguan perfusi berupa asidosis laktat,
oliguria dan gangguan mental akut. Pasien dengan obat inotropik dan
vasopressor dapat tidak memberikan gambaran hipotensi saat terjadi
gangguan perfusi.

 Refractory septic shock

Syok septik yang berlangsung > 1 jam dan tidak respon terhadap pemberian
cairan atau intervensi farmakologi.
 Systemic inflammatory response syndrome
Respon terhadap berbagai jenis gangguan klinis, dapat berupa infeksi atau
non infeksi (seperti luka bakar atau pankreatitis).

C. ETIOLOGI
Karena merupakan penyebaran infeksi maka kuman penyebabnya sama dengan
kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman coliform
negatif. E coli merupakan penyebab tersering menimbulkan sepsis. Kelainan
urologi yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih, hyperplasia
prostat, dan keganasan saluran kemih yang menyebabkan hidronefrosis dan bahkan
pionefrosis.2

D. PATOFISIOLOGI
Patogenesis dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya
endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri kedalam
sirkulasi darah. Dengan adanya endotoksin tersebut memacu terjadinya rangkaian
septic cascade. Keadaan ini menimbulkan sindroma respon inflamasi sistemik atau
systemic inflammation response syndrome. Dikatakan SIRS jika terdapat paling
sedikit dua dari beberapa kriteria berikut:3,4
 1. Suhu tubuh > 380C atau <360C
2. Denyut nadi > 90
3. Frekuensi nafas >20 atau PaCO2 <32
4. Leukosit darah >12000 atau <4000/dL atau >10% bentuk leukosit muda

Dikatakan sepsis jika didapatkan SIRS dengan tanda infeksi dan sepsis berat
jika disertai dengan hipotensi (sistole <90mmHg), atau terdapat disfungsi organ,
atau hipoperfusi (terdapat salah satu kondisi berikut, yaitu hipoksemia, peningkatan
asam laktat, atau oliguria). Derajat sepsis paling berat adalah syok septic yaitu
sepsis yang disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi.

Adapun yang berperan dalam ISK adalah12

 Mekanisme Pertahanan Host
Saluran kemih yang normal umumnya resisten terhadap invasi oleh bakteri danefisien
dengan cepat menghilangkan mikroorganisme yang mencapai kandung kemih.Urin
dalam keadaan normal mampu menghambat dan membunuh mikroorganisme.Faktor-
faktor yang dianggap bertanggung jawab termasuk pH rendah, ekstrem diosmolalitas,
konsentrasi urea tinggi, dan tingginya konsentrasi asam organik.Pertumbuhan bakteri
pada laki-laki terhambat oleh sekresi pada prostat. Adanyabakteri di dalam kandung
kemih merangsang berkemih, dengan diuresis meningkatdan efisien pengosongan
kandung kemih. Faktor-faktor ini sangat penting dalammencegah inisiasi dan penjegahan
infeksi kandung kemih. Pasien yang tidak mampu untuk membuang urin sepenuhnya
berada pada risiko lebih besar untuk mengalamiinfeksi. Selain itu, pasien dengan jumlah
urin sisa lebih sedikit dalam kandung kemihmereka menanggapi dengan kurang
menyenangkan dibandingkan dengan pasienyang dapat mengosongkan kandung kemih
mereka sepenuhnya .Salah satu faktorvirulensi penting dari bakteri adalah kemampuan
mereka untuk masuk ke sel epitelkemih, sehingga Kolonisasi kemih saluran, infeksi
kandung kemih, dan faktorpyelonephritis(Dipiro, 2005).Faktor lain yang mungkin
mencegah masuknya bakteri adalah imunoglobulin(Ig) G dan A. Peran Igs dalam
mencegah infeksi kandung kemih kurang jelas. Setelahbakteri benar-benar memiliki
menginvasi mukosa kandung kemih, peradangan respondirangsang dengan mobilisasi
polymorphonuclear leukosit (PMNs) dan fagositosisyang dihasilkan. PMNs adalah
 terutama bertanggung jawab untuk membatasi invasi jaringan dan mengendalikan
penyebaran infeksi pada kandung kemih dan ginjal.Faktor-faktor yang mungkin
memainkan peran dalam pencegahan UTI adalahkehadiran Lactobacillus dalam vagina
flora dan estrogen. Pada wanita premenopause, estrogen mendukung pertumbuhan
laktobasilus, yang menghasilkan asam laktatuntuk membantu mempertahankan pH
vagina yang rendah, sehingga mencegahkolonisasi E. Coli di vagina. Yang dapat di
gunakan Spermisida, β-laktamantimikroba digunakan, estrogen tingkat rendah. 12
 Faktor Virulensi Bakteri
Organisme patogen memiliki perbedaan derajat patogenisitas (virulensi), yangberperan
dalam pengembangan dan beratnya infeksi. Bakteri yang masuk epitelsaluran kemih
terkaitdengan kolonisasi dan infeksi. Mekanisme adhesi bakteri gram negatif, terutama
E.coli, berkaitan dengan bakteri fimbriae ini fimbriae adalah komponen glikolipid padasel
epitel spesifik. Jenis yang paling umum dari fimbriae adalah tipe 1, yang mengikatresidu
mannose dalam glikoprotein. Glikosaminoglikan dan Tamm- protein Horsfallkaya residu
mannose yang berisi tipe 1 fimbriae. Selain itu sekretori IgA antibodi mengandung
reseptor untuk tipe 1 fimbriae, yang memudahkan fagositosis, tetapimereka bukan
reseptor untuk fimbriae P. faktor virulensi lainnya adalah produksihemolisin dan
aerobactin. hemolisin adalah protein yang diproduksi oleh bakterisitotoksik
menyebabkan lisis berbagai sel, termasuk eritrosit, dan monosit. E. colidan bakteri gram
negatif lainnya membutuhkan besi untuk metabolisme aerobik.Aerobactin memfasilitasi
mengikat dan menyerap zat besi oleh E. coli, namun, maknadari patogenesis UTI masih
belum diketahui.12

E. DIAGNOSIS10
Untuk menegakkan diagnosis suatu urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri
yang beredar didalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam
urin (kutur urin). Secara umum dikatakan urosepsis merupakan komplikasi dari
beberapa situasi antara lain:
1. tindakan instrumentasi pada traktus genitourinaria
2. abses renal
3. pielonefritis akut
 4. Infeksi akibat obstruksi saluran kemih atau pasien dengan gangguan
kekebalan imunitas
5. bakteriuri akibat pemasangan kateter pada obstruksi dan pasien dengan
gangguan kekebalan imunitas.
Selain itu, dilakukan pemeriksaan untuk mencari sumber infeksi dan akibat dari
kelainan yang ditimbulkan pada beberapa organ. Segera dilakukan pemeriksaan
yang meliputi laboratorium, dan pencitraan.

F. PENATALAKSANAAN 10
Penanganan urosepsis harus dilakukan secara komprehensif dan ditujukan
terhadap:
 Penanganan infeksi yang meliputi eradikasi kuman penyebab infeksi serta
menghilangkan sumber infeksi
 Akibat dari infeksi yaitu SIRS, syok septic atau disfungsi multiorgan
 Toksin atau mediator yang dikeluarkan oleh bakteri

Tindakan umum
– Tegakkan diagnosis : gejala dan tanda serta laboratorium penunjang. Singkirkan
penyebab lain seperti hipovolemia, perdarahan, gangguan jantung, anafilaktik
dll.
– Terapi antibiotika adekuat sesuai kultur darah dan urin serta fungsi ginjal
– Pemberian cairan intravena & agen vasoaktif (dopamin dan dobutamin)
– Pasang alat monitoring cairan : CVP atau Swan Ganz kateter, kateter urin
– Suplementasi O2 dengan atau tanpa ventilator

Tindakan khusus urologi :

– Drainase semua obstruksi
– Pengangkatan benda asing seperti kateter atau batu.3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Johnson. CC, MD. Definitions, Classification and Clinical Presentation of

Urinary Tract Infections. Med. Clin of North Am 1991; 75:2. 241-52.
2. Smyth EG, O'Connell N, Complicated urinary tract infection. Drugs &
Therapy Perspectives 1998; 11(1): 63-6.)
3. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl
J Med 2003;348(2):138-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519925
4. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically
ill patient with a urinary catheter. Am J Surg 1999;177(4):287-90.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10326844
5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in
the United States from 1979through 2000. N Engl J Med
2003;348(16):1546-54.
6. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group.
EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis
 in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;30(4):580-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14997295.
7. Mangatas AM, Ketut suwitra, 2004 . Diagnosis Dan Penatalaksanaan Infeksi
Saluran Kemih Terkomplikasi , available at
http://www.dexamedica.com/test/htdoes/dexamedica/article_files/isk.pdf
8. Price, S. Anderson. Lorraine McCathy Wilson. 1994. Patofisiologis Konsep
KlinisProses-Proses Penyakit , edisi ke empat, diterjemahkan oleh Peter
Anigrah.Jakarta: EGC
9. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. General
guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of
urinary tract infection. Clin Inf Dis 1992 (15) : S216-27.
10. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed).
European Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital
Tract Infections. 2001.
11. Concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam Lazaron V dan
Barke RS. Urol Clin of N Am, 1999, 26, hal 688
12. Dipiro, Joseph T (editor), 2005 Pharmacotherapy: A Pathophisiology approach,
3 rd Edition , McGraw Hill, New York
13. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein
RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1303622