Formulir 1 Jakarta, 27 Maret 2018

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : Made Indrawan
Tempat, tanggal lahir : Pakuan Sakti 14, April, 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Institut Sains dan Teknologi Nasional
Tahun lulusan : 2017
Alamat rumah : Pakuan Sakti RT. 002/ RW.001 Kec. Pakuan Ratu
Alamat Kantor :-
Nomor Hp : 082372955446
Email : madebali9290@yahoo.com
No. Sertifikat Kompetensi : 12.3789/PP.IAI-APTFI/IV/2018
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 24 April 2018
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy ijazah Apoteker
2. Foto copy surat sumpah/janji Apoteker
3. Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
6. Pas foto terbaru 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak 2 (dua)
lembar
7. Khusus untuk Apoteker lulusan luar negeri, harus melampirkan fotokopi surat keterangan
selesai adaptasi pendidikan Apoteker dan memenuhi persyaratan bekerja sesuai peraturan
perundang – undangan di bidang ketenagakerjaan dan keimigrasian bagi apoteker warga
negara asing.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Tembusan
1. Ketua Komite Farmasi Nasional. Tanda Tangan
2. Pengurus Pusat Organisasi Proffesi ( Made Indrawan )
 WAJIB DI ISI DAN DIPRINT

Nama Lengkap : Made Indrawan

Email : madebali9290@yahoo.com
Alamat : Pakuan Sakti RT. 002/ RW.001 Kec. Pakuan Ratu
RT/RW : 002/001
Desa/Kelurahan : Pakuan Sakti
Kecamatan : Pakuan RAtu
Kota/Kabupaten : Way Kanan
Provinsi : Lampung
Kode Pos : 34762

CHECK LIST KELENGKAPAN STRA

Nama : Made Indrawan

Asal Universitas : Institut Sains dan Teknologi Nasional
Tahun Lulus : 2017
Alamat Pengiriman : Sekretariat KFN Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9 Jakarta 12950
No Kelengkapan Berkas Ada/Tidak Keterangan
1 Formulir 1

2 Fotokopi Ijazah Apoteker (Nyusul)

3 Fotokopi surat sumpah/ Janji (Nyusul)

Apoteker
4 Fotokopi Sertifikat Kompetensi (Nyusul)

5 Surat keterangan sehat

6 Surat pernyataan memenuhi etika profesi

7 Foto berwarna 4x6 ( 4 lembar ) dan 2x3(

2 lembar)

8 STRA online

9 PNBP

10 Fotokopi KTP