PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SOETOMO

INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen. Prof.Dr.Moestopo 6-8
DOKUMEN FARMASI PASIEN
Suarabaya Telp.(031) 5501571 IRNA / RUANGAN : IRNA ANAK/ BONA II NEURO

DFP-1 LEMBAR PENGOBATAN

No. RM : 12.xx.xx.xx Ruang asal: Bona II Diagnosis : St. Epileptikus + Subdural hematoma Tgl. MRS : 03-02-2017 di IGD
Nama / Usia : An. J. M. / 4 tahun Tgl. KRS :
Jenis kelamin : Perempuan Keterangan KRS :
BB/TB/LPT : 13,5 kg / 88 cm / - Alasan MRS : Kejang, muntah, kesadaran lemah Pindah Ruangan/ Tgl : Bona II Neuro/ 04-02-2017
Alamat : Malang Nama Dokter : dr. A. D., Sp.A (K)
Riwayat Alergi: - Riwayat Penyakit : Urtikaria, trauma (disangkal) Nama Apoteker : Rizky Amalia Adlina A., S.Farm
Tanggal Pemberian Obat
No. Nama obat dan dosis regimen 03/ 04/ 05/ 06/ 07/
02 02 02 02 02
1. Masker oksigen 6 lpm     
2. PRC 135 cc/ 6 jam  //
3. Fenitoin 125 mg IV (loading), 65 mg tiap 8 jam IV     
(maintenance) 3x25 3x50 2x50
mg mg mg

4. Injeksi Diazepam 1,3 mg IV pelan bila kejang 

5. Injeksi Lasix 10 mg IV  //
6. Injeksi Dexametason 13,5 mg IV (loading), 4 mg tiap 8    
jam IV (maintenance) 3x4
mg

7. Ceftiaxon injeksi 650 mg, post op 300 mg tiap 8 jam    

2x500
mg

8. D5 ½ NS 50 ml/jam    
500 ml/
24 jam

9. Injeksi Ondansentron 2 mg tiap 8 jam  //

10. Injeksi Metamizol 300 mg tiap 8 jam    
11. Injeksi Ranitidin 10 mg tiap 12 jam   
CATATAN :
- Riwayat pengobatan : -
- Hasil RO/USG : RO thorax, kesimpulan: tidak terdapat kelainan pada hasil rontgen thorax pasien.
- CT scan/ MRI : CT Scan kepala, kesimpulan: edema cerebri, subdural hematoma.
- Operasi : tanggal 04/02/2017 pasien operasi Burr hole drainage DSO craniotomy, ditemukan cairan encer kehitaman. Pada tanggal 07/02/2017
pasien kembali ke ruang operasi dan sampai tanggal 10/02/2017 belum kembali ke Ruang Bona II IRNA anak.
Status Pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealth d. jamkesmas e. PKS f. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal/T4
Nama Pasien : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx
DATA KLINIK Tanggal
No.
(yang penting) 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02
1. Suhu 37,7 36.4 36.7 37,4
2. Nadi 133 124 126 122
3. RR 20 20 16 20
4. Tekanan Darah 84/55 90/60 90/50
5. KU lemah lemah lemah lemah lemah
6. GCS 213 terse- 215 215 215
dasi
7. Kejang + - - - -
8. Mual - - - - -
9. Muntah + - - - -
10. Diare - - - - -
11. Sesak - - - - +
12. Rh/Wh - - - - -

DATA LABORATORIUM Tanggal

No.
(yang penting) 03/02 04/02 05/02 03/02 04/02 05/02
1. DL : Hb (11,5-14,5 g/dl) 8.2 13,4 12,8 LFT : SGOT (15-50 unit/L) 41
Leukosit (4-12 x 103 /µl) 18,66 11,37 12,92 SGPT (5-45 unit/L) 13
Trombosit (150-450 x 103 /µl) 604 450 481 Bili Total
Neutrofil (54-62 %) 89,3 76,3 82,4 Bili Dir/Indir
Hct (33-43 %) 25,3 40,4 39,1 Lain-lain :
MCV (76-90 fL) 71,9 77,5 78,2 Uric Acid
MCH (25-31 pg/cell) 23,2 25,6 25,5 Albumin (3,5-5,6 g/dL) 3,95
MCHC (32-36%) 32,3 33,1 32,6 GDA 169
2. SE : K (3,5-5 mmol/l) 3,9 GDP
Na (136-145 mmol/l) 136 2 jam PP
Cl (95-105 mmol/l) 105 UL/urinalysis
Ca (8,8-10,8 mg/dl) 8.6 PPT 10,4
3. RFT : BUN (7-18 mg/dl) 5 APTT 30
Scr (0,6-1,2 mg/dl) 0,46
Ccr (>60 ml/menit)
4. BGA : pH (7,35-7,45) 7,48 7,447
pCO2 (35-45 mmHg) 26 32
pO2 (70-100) 308 211,1 Sumber data lab normal: Pediatric & Neonatal Dosage Handbook with
HCO3 (19-25mEq/L) 19,4 22,3 International Trade Names Index, 2013.
BE (-5 - +5 mEq/L) -4,1 -1,9
 DFP-2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx

Umur : 4 tahun BB: 13,5 kg TB: 88cm Ruangan : Bona II Neuro
No. Hari / Kode Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1. Jumat, 1a, 5, 8a, 9 S: Pasien mengalami kejang, muntah dalam P: I:
03/02/ perjalanan ke RS. Dr. Soetomo. - Pemberian Lasix® dan dexamethason - Menyarankan kepada dokter untuk
2017 O: KU: lemah; GCS: 213, N: 133/menit; T: dihentikan. menghentkan pemberian Lasix® dan
37,70C; Hb: 8,2 g/dL; Leukosit: 18,66.103 /µl; - Injeksi fenitoin diberikan perlahan dexametason
PLT: 604. 103 /µl;. Terapi PRC 135 cc/ 6jam; yaitu 50mg/menit. - Menginformasikan kepada perawat
Fenitoin 125 mg IV (loading), 65 mg tiap 8 jam IV - Memantau kadar dexamethason dalam yang melakukan injeksi fenitoin untuk
(maintenance); Injeksi Diazepam 1,3 mg IV pelan bila darah. menginjeksikan fenitoin dengan
kejang; Injeksi Lasix® 10 mg IV; Injeksi Dexametason - Memantau kadar kalium pasien. perlahan yaitu 50mg/menit
13,5 mg IV (loading), 4 mg tiap 8 jam IV - Melakukan pemantauan kadar obat
(maintenance). Hasil CT scan kepala: brain edema,
dalam darah
subdural hematoma.
- Melakukan pemantauan kadar kalium
A:
pasien.
- Pasien diberikan dexamethason dan Lasix®
yang bertujuan untuk mengatasi brain edema
pasien, namun pasien mengalami edema karena
adanya perdarahan/ haemorrhage sehingga
pemberian Lasix® dan dexametason tidak tepat
indikasi (Mjafi, 2003);
- Injeksi fenitoin yang terlalu cepat dapat
menyebabkan hipotensi dan aritmia (Medscape)
- Terdapat interaksi obat antara fenitoin dengan
dexametason. Fenitoin dapat menurunkan kadar
serum dan efek dexamethasone (Medscape).
- Lasix® memiliki efek samping hipokalemia
(Medscape)
Kode masalah:
1. Indikasi 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Over dosis 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/
b. Ada indikasi, tidak ada terapi b. Under dosis a. Obat b. Buku injeksi kegagalan mendapat obat
c. Kontraindikasi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 16. Kepatuhan
2. Pemilihan obat 5. Cara/waktu pemberian c. Hasil Laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 17. Duplikasi Terapi
6. Rute pemberian 9. Efek samping obat 13. Sterilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain......................
 DFP-2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx

Umur : 4 tahun BB: 13,5 kg TB: 88cm Ruangan : Bona II Neuro
No. Hari / Kode Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
2. 4-7/ 1a, 5 S: Pasien pasca operasi kesadaran masih lemah, P: I:
02/2017 pasien mengalami sesak dan demam pada tanggal - Pemberian dexamethason dihentikan. - Menyarankan kepada dokter untuk
7 - Injeksi fenitoin diberikan perlahan menghentkan pemberian dexamethason
O: pada tanggal 4-7: KU: lemah; GCS tanggal 4- yaitu 50mg/menit. - Menginformasikan kepada perawat
7: 215; Nadi tanggal 4-6: 124,126,122; T tanggal yang melakukan injeksi fenitoin untuk
4-6: 36,4/36,7/37,4; Leukosit tanggal 4-5: menginjeksikan fenitoin dengan
11,37&12,92 x 103/µl; Neutrofil tanggal 4-5: 76,3 perlahan yaitu 5omg/menit.
& 82,4%. Terapi pada tanggal 4-7: Injeksi
Dexametason 4 mg tiap 8 jam IV;Ceftiaxon injeksi
650 mg, post op 300 mg tiap 8 jam( tgl4), 500 mg tiap
12 jam (tgl 5-7); Injeksi Ondansentron 2 mg tiap 8 jam
(tgl 4); Injeksi Metamizol 300 mg tiap 8 jam; Injeksi
Ranitidin 10 mg tiap 12 jam (tgl 5-7).
A:
- Pasien diberikan dexamethason yang bertujuan
untuk mengatasi brain edema pasien, namun
pasien mengalami edema karena adanya
perdarahan/ haemorrhage sehingga pemberian
dexametason tidak tepat indikasi (Mjafi, 2003);
- Injeksi fenitoin yang terlalu cepat dapat
menyebabkan hipotensi dan aritmia (Medscape)

Kode masalah:
1. Indikasi 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Over dosis 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/
b. Ada indikasi, tidak ada terapi b. Under dosis a. Obat b. Buku injeksi kegagalan mendapat obat
c. Kontraindikasi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 16. Kepatuhan
2. Pemilihan obat 5. Cara/waktu pemberian c. Hasil Laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 17. Duplikasi Terapi
6. Rute pemberian 9. Efek samping obat 13. Sterilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain......................
 DFP-3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx Dokter : dr. A. D., Sp.A (K)

Umur : 4 tahun BB: 13,5 kg TB: 88cm Ruangan : Bona II Neuro Apoteker: Rizky Amalia Adlina A., Sfarm.
No. Hari / Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara mengatasi ESO Evaluasi
Tanggal Tgl. Uraian
1. 03/02/ Hipokalemia Lasix® 10 mg IV Monitoring kadar kalium 03.02/ Hasil data lab menunjukkan
2017 2017 pasien kadar kalium normal
2. 03-07/ Mual, muntah Fenitoin Tgl 3: 125 mg IV, 65 Monitoring terjadinya mual, muntah 03-07/02/ Pasien tidak mengaami mual
02/2017 mg tiap 8 jam pada pasien. 2017 muntah.
Tgl 4: 25 mg tiap 8
jam
Tgl 5-6: 50 mg tiap 8
jam
Tgl 7: 50 mg tiap 12
jam.

3. 04-07/ Diare Ceftriakson Tgl 4: 650 mg, 300 Monitoring terjadinya diare pada 04-07/ Pasien tidak mengalami
02/2017 mg tiap 8 jam pasien. 02/2017 diare.
Tgl 5-7: 500 mg tiap
12 jam.
 DFP-4 LEMBAR RENCANA KERJA DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita : An. J. M. Farmasis : Rizky Amalia Adlina A., S.Farm.

No. DMK dan Ruang : 12.xx.xx.xx/ Bona II Neuro tanggal : 03-07/02/2017

Tujuan Rekomendasi Parameter Hasil Akhir Frekuensi Tgl. 03/02 Tgl. 04/02 Tgl. 05/02 Tgl. 06/02 Tgl. 07/02
Farmakoterapi Terapi yang yang diinginkan pemantauan Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu
dipantau
Mencegah Fenitoin Kejang pada Pasien tidak Tiap 6 jam
kejang pasien mengalami
kejang
Mengatasi PRC Hb, Hb dan Cek data lab
anemia hematokrit hematokrit perhari
meningkat/normal
Mengatasi Ceftriaxon Suhu, RR, Suhu, RR, nadi, Tap 6 jam
infeksi nadi, WBC WBC normal mengecek
RR
Cek data lab
tiap hari
Mengatasi mual Ondansentron, Mual Tidak terjadi Tiap 6 jam
muntah pasien ranitidin muntah mual muntah
pasca operasi
Mengatasi nyeri Metamizole Nyeri Tidak ada nyeri Tiap 6 jam
dan demam Suhu Suhu tubuh
normal
 DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx Dokter : dr. A. D., Sp.A (K)

Umur : 4 tahun BB: 13,5 kg TB: 88cm Ruangan : Bona II Neuro Apoteker: Rizky Amalia Adlina A., Sfarm.
No. Hari / Uraian Rekomendasi/ Saran Evaluasi
Tanggal
1. 3-7/02/ Pasien mendapatkan injeksi Fenitoin Fenitoin digunakan untuk mengatasi kejang dan mencegah Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 dengan dosis: kejang pada pasien. Fenitoin diberikan dengan injeksi perlahan pemberian obat serta efek samping yang
Tgl 3: 125 mg IV, 65 mg tiap 8 jam 50mg/menit atau dengan menggunakan pump oleh perawat. mungkin terjadi.
Tgl 4: 25 mg tiap 8 jam Fenitoin memiliki efek samping mual muntah sehingga harus
Tgl 5-6: 50 mg tiap 8 jam dipantau apabila terjadi ESO pada pasien.
Tgl 7: 50 mg tiap 12 jam.

2. 3/02/ Pasien mendapatkan injeksi Diazepam Diazepam digunakan untuk mengatasi kejang pada pasien. Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 1,3 mg IV saat di IGD Diazepam diberikan dengan injeksi perlahan hanya apabila pemberian obat serta efek samping yang
pasien mengalami kejang dan diberikan oleh perawat. mungkin terjadi.
Diazepam memiliki ESO depresi napas sehingga harus
dipantau frekuensi pernapasan pasien.
3. 3/02/ Pasien mendapatkan injeksi Lasix 10 Lasix digunakan untuk mengatasi edema pasien. Diinjeksikan Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 mg IV oleh perawat dan memiliki ESO hipokalemia. pemberian obat serta efek samping yang
mungkin terjadi.
4. 3-7/02/ Pasien mendapat injeksi Dexamethason digunakan untuk mengatasi edema pasien. Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 Dexamethason dengan dosis: Diinjeksikan oleh perawat dan memiliki ESO gangguan GIT. pemberian obat serta efek samping yang
Tgl 3: 13,5 mg IV (loading), 4 mg tiap 8 mungkin terjadi.
jam IV
Tgl 4:5-7 4 mg tiap 8 jam IV
5. 4-7/02/ Pasien mendapatkan injeksi Ceftriakson digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 Ceftriaxondengan dosis: yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh, RR, nadi dan pemberian obat serta efek samping yang
t gl 4: 650 mg, 300 mg tiap 8 jam WBC pasien. Ceftriakson diinjeksikan oleh perawat dan mungkin terjadi.
Tgl 5-7: 500 mg tiap 12 jam. memiliki ESO diare.
6. 4/02/ Pasien mendapatkan injeksi Ondansentron digunakan untuk mengatasi mual muntah pasien Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 Ondansentron 2mg tiap 8 jam pasca operasi. Diinjeksikan oleh perawat. pemberian obat serta efek samping yang
mungkin terjadi.
7. 4-7/02/ Pasien mendapatkan injeksi Metamizol digunakan untuk mengatasi nyeri dan demam pada Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 Metamizole 300 mg tiap 8 jam pasien. Metamizol diinjeksikan oleh perawat dan memiliki pemberian obat serta efek samping yang
ESO gangguan GIT. mungkin terjadi.
 DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama : An. J. M. No. RM : 12.xx.xx.xx Dokter : dr. A. D., Sp.A (K)

Umur : 4 tahun BB: 13,5 kg TB: 88cm Ruangan : Bona II Neuro Apoteker: Rizky Amalia Adlina A., Sfarm.
No. Hari / Uraian Rekomendasi/ Saran Evaluasi
Tanggal
8. 5-7/02/ Pasien mendapatkan injeksi Ranitidin Ranitidin digunakan untuk mengatasi mual muntah pasien Wali pasien paham tentang tujuan obat, cara
2017 10 mg tiap 12 jam. pasca operasi. Diinjeksikan oleh perawat. pemberian obat serta efek samping yang
mungkin terjadi.