I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Suku bangsa :
Alamat :
Tanggal periksa :

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis, pada tanggal ______ pukul ______ WIB

Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga :

III. STATUS GENERALIKUS

Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB :
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : x/menit
Frekuensi nafas : x/menit
Suhu : ⁰C
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorok :
Leher :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
KGB :

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio :
Efloresensi :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. RESUME
VII. DIAGNOSIS KERJA
VIII. DIAGNOSIS BANDING
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
X. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa

Medikamentosa
Sistemik :
Topikal :

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :