RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 015

KELURAHAN TEMBILAHAN KOTA

KECAMATAN TEMBILAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /RT.002-RW.015/ /2018

Ketua RT. 002 RW. 015 Kelurahan Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan
Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Bahwa nama yang tersebut diatas benar penduduk Jalan ____________________

RT. 002 RW. 015 Kelurahan Tembilahan Kota, adapun surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan guna mengurus :

TIDAK MAMPU UNTUK BIAYA MELAHIRKAN

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tembilahan Kota

Pada Tanggal : __________________

Ketua RT. 002 RW. 015

ASNI