KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Kantor PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kota/Kabupaten Administrasi .....
Keabsahan Dokumen atas Izin Mendirikan Di Jakarta
Bangunan Kelas B

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kelas B.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Mendirikan Bangunan Kelas B seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan
Kelas B ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

1. Nama Pemohon : ………………………………………………………………….

2. Alamat : Jalan : ………………………………………..
RT / RW : ………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kota Administrasi : ………………………………………..
Kode Pos : ………………………………………..
3. No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
4. Email : ………………………………………………………………….
5. NIK : ………………………………………………………………….
6. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
8. Permohonan Izin :  Baru
 Pemecahan
 Legalisasi
 Salinan
9. Nama Bangunan : ………………………………………………………………….
10. Alamat Bangunan : Jalan : ………………………………………..
RT / RW : ………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kota Administrasi : ………………………………………..
Kode Pos : ………………………………………..

Pemohon.

……………….

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi PIMB No. ...............................
tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan oleh Kepala Kantor PTSP
Kota/Kabupaten Administrasi ......

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak
dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta,…………………..……
Yang Membuat Pernyataan
Wajib Retribusi,

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN JALAN MASUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah yang berlokasi di
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Sesuai Surat Tanah
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang tanah yang
berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh
Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Alamat : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Yang berlokasi di
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Sesuai Surat Tanah
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………..……
Yang Membuat Pernyataan,

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

(……………….)
 SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAKSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
NPWP : .................................................................................................................
Email : .................................................................................................................
No. Telp. / HP : .................................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m 2 yang
berlokasi di :
Jalan : .............................................................................
RT / RW : .............................................................................
Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kota Administrasi : .............................................................................
Sesuai dengan surat tanah
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain.
3. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila ada),
sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan.
4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan mendirikan
bangunan baru.
5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang tercantum
dalam izin yang saya terima.
6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum dalam
izin.
7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan.
8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan
saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak dan
mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang
bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta.
10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju
lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak
mengganggu lingkungan sekitarnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta,…………………..……
Yang Membuat Pernyataan,

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

(……………….)