DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT

Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Educator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien / Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Bentuk-bentuk pendidikan kesehatan Menyampaikan hak pasien, manajemen
disebutkan nyeri, pendidikan pre operasi, pengobatan,
rehabilitasi, nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikan kesehatan Menjelaskan manfaat manajemen nyeri,

diidentifikasi / dijelaskan pengetahuan proses penyakit,
pengobatan, manajemen

3 Pemberian tindakan yang selalu Mengungkapkan berbagai pendidikan

disertai pendidikan kesehatan kesehatan yang didapatkan setiap akan
dilakukan. dilakukan tindakan

4 Perubahan sikap tentang pendidikan Pasien menunjukan sikap koperatif dalam

kesehatan perawatan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: □ Memahami & Menerima

□ Belum memahami & Menerima

Tanda Tangan Pasien ....................................... Tanggal ..............................................................

Tanda Tangan Educator ................................... Tanggal ..............................................................