PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No 21 Telp.(0261) 202377 Fax.(0261) 20494121 Sumedang 45312

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Nur Fitrilah, A.Md.Kep

NIP :-
Jabatan : Petugas Perkesmas
Instansi : UPT Puskesmas Sukasari

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 8 April 2018 Nomor 445.9.14/104.1 /PKM SKS/IV/2018
dari Kepala UPT Puskesmas Sukasari, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Ojeg Pkm Sukasari – Tanjungsari Pulang Pergi 30.000
2 Kendaraan umum elf Tanjungsari-Dinkes 20.000
Sumedang Pulang Pergi
Jumlah 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 9 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Dr.Hj.Anna Hernawati S,MKM Indah Nur Fitrilah, A.Md.Kep

NIP. 19640929 198903 2 008 NIP. –
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKASARI
Jalan Cibogo No. 12 Desa Sukasari, Kecamatan Sukasari - SUMEDANG 45366
Telp. (022)87918476 Email : pkmsukasari12@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor. 445.9.14 / 104.2/PKM Sukasari/ V/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.SABAR HIDAYAT

NIP : 19610120 198103 1 004
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/c
Jabatan : Ka Subbag TU UPT Puskesmas Sukasari

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Indah Nur Fitrilah., A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Petugas Perkesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukasari

Untuk melaksanakan Pertemuan dalam rangka Workshop Petugas Perkesmas pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 9 Mei 2018
Waktu : 08.00 WIB S/d Selesai
Tempat : Aula Dinkes Kab. Sumedang

Pembiayaan dibebankan pada Pelayanan Kesehatan BOK (DAK Non Fisik) Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2018.
Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di SUMEDANG
pada tanggal , 8 Mei 2018

a.n Kepala Puskesmas Sukasari

Ka Subbag TU

M.SABAR HIDAYAT
Penata Tk I III/c
NIP. 19610120 198103 1 004