PUSKESMAS TAMBORA

Alamat : Jalan Lintas Setonda Kecamatan Tambora

Nomor : / 445 /PKM-TBR/III/2012

Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM
Pro Justicia
Sesuai dengan surat permohonan dari Kepolisian Resor Kota Bima Sektor Tambora,
yang di tandatangani oleh Kepala Kepolisian Sektor Tambora, selaku penyidik, dengan nomor
Pol : B/03/III/2012/tbr. yang diterima pada hari Selasa Tanggal tujuhbelas Bulan April Tahun
Dua Ribu Duabelas Oleh Dokter Puskesmas Tambora, tentang permintaan Visum et Repertum
dengan identitas sebagai berikut :
Nama : hadijah ahmad
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ketupa Desa Kawinda Toi Kec. Tambora Kab. Bima

HASIL PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan korban didapatkan :
- Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.---------------------------
- Terdapat memar di tangan kiri bagian belakang dengan ukuran kira-kira dua centi meter
kali dua centi meter -------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat memar di punggung sebelah kanan dengan ukuran kira- kira sepuluh centi
meter kali lima centi meter -----------------------------------------------------------------------
- Terdapat memar di punggung sebelah kiri dengan ukuran kira – kira tiga centi meter kali
empat centi meter----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Memar diatas disebabkan karena kekerasan benda tumpul keras-------------------------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana.

Tambora, 19 April 2012

Dokter UPT. Puskesmas Tambora

= dr. IRMANSYAH =
Nrptt 23.1.0052226