Anda di halaman 1dari 1

Pontianak, 21 Maret 2018

Perihal : Surat Permohonan pengisian LIRS

Yth.
Dekan FK UNTAN
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arif Padillah
Nim : I1011131045
Program Studi : Pendidikan Dokter
Bermaksud mengajukan permohonan pengisian LIRS dikarenakan terlambat. Adapun
keterlambatan saya dikarekan sedang mengikuti modul Foundation of Clinical
Practice. Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Pembimbing Akademik Hormat saya,

dr. Arif Wicaksono, M.Biomed Arif Padillah


NIP. 198310302008121002 NIM. I1011131045

Mengetahui,
Ketua Prodi Pendidikan Dokter

dr. Wiwik Windarti, Sp. A

NIP. 19821016 200801 2 006

Anda mungkin juga menyukai