SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA ANNA

Nomor :
030.DIR.SA.SK.PPI.IN.V.2015
Tentang
KEBIJAKAN PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA
RS SANTA ANNA

DIREKTUR RS SANTA ANNA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit,

maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi .
b. Bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di RS Santa Anna yang
harus mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.
c. Bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur
tentang Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur .

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun2009 tentang
Kesehatan
3. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Depkes RI,2011

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA ANNA TENTANG
KEBIJAKAN PENANGANAN KLB DI RS SANTA ANNA
KEDUA : Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi RS Santa
Anna sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pencegahan
dan pengendalian infeksi RS Santa Anna dilaksanakan oleh Direktur
RS Santa Anna

KEEMPAT : Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib

 mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 1 Mei 2015

Direktur

dr. Mario Polo Wijaya, M.Kes,Sp.OT

 KEBIJAKAN PELAYANAN
PENANGANAN KLB
RS SANTA ANNA

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan
cinta kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan
mereka yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada
mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi,
Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Santa Anna
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada
pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan
kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien,
pemberian pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga
dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa
unit pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui
kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di
rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang
mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk
mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi
ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya
untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan
cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6
(enam) sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit
dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
 16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk
meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan
maupun individu
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan
melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester dan
tahunan kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 (tujuh) standar
keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah
sakit.
21. RS Santa Anna bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untukmelaksanakan PONEK.
RS Santa Anna saat inisedang mempersiapkan untukmelengkapi SDM
danfasilitas PONEK. Terkait PONEK RS Santa Anna mengupayakan pelayanan
meliputi : penanganan awal/ emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan
kerumahsakit lain yang mampumemberikanpelayananlebih lanjut.
22. RS Santa Anna bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk melakukan pelayanan
pasien dengan HIV/AIDS, sehingga pelayanan yang diselenggarakan RS Santa
Anna meliputi ; palayanan Voluntary Conceling and Testing (VCT), pelayanan
rujukan HIV kerumahsakit lain yang ditunjukmelayanai HIV/AIDS, dan
penerapan Universal Precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuia dengan
pedoman stategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka
pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat
persetujuan pasien / keluarga
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia
medis pasien yang dilayani.
27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal
ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS :
PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah Sakit
Panti Rahayu perlu mempunyai sistem pengendalian dan penanganan
KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans infeksi
di rumahsakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga
bertujuan untukmencegah supaya KLB tidak terulang lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN.Data yang
didapatdari surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai analisis,
 rekomendasi dantindak lanjut, dan digunakan sebagai bahan laporan
kepada Direktur rumah sakit,dan bahan komunikasi dengan bagian yang
terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS Santa Anna pada hasil evaluasi
epidemiologik kecenderunganpeningkatan angka IRS secara signifikan
selama 3 bulan berturut-turut.Peningkatan signifikan angka kejadian IRS
pada suatu waktu pengamatan tertentudiwaspadai sebagai KLB.
e) Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara terpadu
olehseluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite PPIRS.
Selama terjadi KLB, Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan
IPCLN, harusberkoordinasi secara intensif dengan Tim dan Komite PPI
Rumah Sakit untukmenangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS
bersamaIPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya
KLB, meliputi:
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit.
 Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta dokter
yang bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan
verifikasi diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis
IRS dan mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga
dilakukan investigasi terhadap kemungkinan sumber penularan,
cara penularan dan kemungkinan penyebarannya, serta aspek
lain yang diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan
rantai penularan.
 Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan:
o Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka
sumber infeksi untukdibiakkan dan antibiogram.
o Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaanlaboratorium pasien penyakit menular.
Label bertuliskan ”Awas BahanMenular”
 Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk
memberikan klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan
KLB, misalnya pelaksanaanProsedur Tetap secara benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite
PPIRSmenetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada
pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan
DirektoratPelayanan Medik, Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi,
Sanitasi, CSSD, Gizi,Kamar Cuci dan Bagian terkait lainnya sesuai
kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan
infeksi yangtelah ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat
ruanganmelakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan dengan
cara:
 Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci
tangan yang benardan tepat.
 Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan
APD lain sesuaiindikasi.
 Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
 Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan dengan
pasien yang sama-sama terinfeksi/kohorting dan menentukan
staf yang akan memberikanpenanganan (dipisahkan dengan staf
lainnya)
 Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur Utama untuk
mengisolasi ruangan atau mengisolasi pasien bersangkutan yang
dianggap tercemar olehinfeksi.
 Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
 Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan
yang telahdiambil terhadap data atau informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB
berhasildiatasi.
m) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi
terpanjang tidak ditemukan kasus baru.