Demak, ……………………………………………
Menyetujui Menyetujui Dibuat Oleh,
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
Nama Madrasah :
FORMULIR BOS-K2
Desa/Kecamatan : BONANG
Kabupaten : DEMAK
Provinsi : JAWA TENGAH Diisi oleh Madrasah/PPs Dikirim ke Tim Manajemen
Triwulan : BOS Kab/Kota
Sumber dana :
No. Triwulan
No. Kode Uraian JUMLAH
Urut I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Program Madrasah
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1.1.1 Penyusunan kompetensi ketuntasan minimal Rp - - - - -
1.1.2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas Rp - - - - -
1.1.3 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Sekolah Rp - - - - -
1.1.4 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kecamatan Rp - - - - -
1.1.5 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kabupaten Rp - - - - -
1.1.6 Pelaksanaan Ujian Praktik Rp - - - - -
1.1.7 Pelaksanaan Ujian Nasional Rp - - - - -
1.1.8 Pelaksanaan Ujian Madrasah Rp - - - - -
2 BELANJA LAINNYA - - - -
2.1 Belanja Rapat Guru dan Pegawai
2.1.1 Rapat Guru dan Karyawan Rp - - - - -
2.1.2 Rapat Komite Rp - - - - -
2.1.3 Rapat wali murid awal tahun pelajaran Rp - - - - -
2.1.4 Rapat Kelulusan Rp - - - - -
2.1.5 Rapat Komite/Yayasan Rp - - - - -
2.1.6 …….. dst Rp - - - - -
2.2 Belanja Perjalanan Dinas
2.2.1 Perjalanan Dinas Kepala Madrasah Rp - - - - -
2.2.2 Perjalanan Dinas Guru dan Pegawai Rp - - - - -
2.2.3 ……………… dst Rp - - - - -
2.3 Biaya Opreasional Tidak Langsung
2.3.1 Lembur Rp - - - - -
2.3.2 ………………...dst. Rp - - - - -
No. Triwulan
No. Kode Uraian JUMLAH
Urut I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH AKHIR Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
…………………., …………………………………………
Menyetujui Menyetujui
Ketua Komite Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
No. Saldo
Tanggal No. Bukti Uraian Penerimaan (Debit) Pengeluaran (Kredit)
Kode
1 2 3 4 5 6 7
3/1/2018 000 Sisa saldo akhir bulan Februari Rp 349,926
1 1 2 3 4
Mengetahui
Kepala Madrasah
……………………………
NIP
AS
Formulir BOS-K4
Diisi oleh Bendahara/Guru
Disimpan di Madrasah
Bendahara
…………………………….
NIP
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ..........................
Nama Madrasah : ………………………………………
Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………
Penerimaan
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
(Debit)
1 2 3 4 5
Mengetahui
Kepala Madrasah
……………………………..
NIP.
Formulir BOS-K5
Diisi oleh Bendahara/Guru
Disimpan di Madrasah
Pengeluaran Saldo
(Kredit)
6 7
……………………………….
NIP.
BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan :
Nama Madrasah : ………………………………………
Desa/Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Provinsi : ………………………………………
Penerimaan (De
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
PPN
1 2 3 4 5
Mengetahui
Kepala Madrasah
……………………………..
NIP
ANTU PAJAK
n :
Formulir BOS-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Madrasah
…………………, ………………. 20 ….
Dibuat oleh,
Bendahara Madrasah
……………………………..
NIP
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN 2016 / 2017
PERIODE TANGGAL : 1 JULI 2016 s/d 30 SEPTEMBER 2016 (TRIWULAN KE 3)
2 pengembangan Kurikulum/KTSP
Dibayar kegiatan penyusunan pembagian tugas guru dan roster
2.1 Rp 1,036,000
sekolah T.A. 2016 / 2017
7.4 dibayar makan dan minum guru dan pegawai bulan juli - Rp 876,000
september 2016
7.5 dibayar makan dan minum tamu sekolah Rp 400,000
7.6 dibayar pulsa listrik Rp 256,000
7.7 dibayar langganan koran media sekolah sebanyak Rp. Rp 90,000
30.000 x 3 bulan
7.9 dibayar langganan koran anak bangsa post Rp. 50.000 x Rp 150,000
3 bulan
7.10 dibayar aqua galon sebanyak 5 galon x Rp. 21.000 Rp 105,000
8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian
dibayar naskah ujian tengah semester sebanyak 208 siswa x
8.1 Rp 3,224,000
Rp. 15.500
8.2 dibayar penggandaan naskah ujian harian Rp 784,000
Total Penggunaan Dana Rp 37,758,000
C SISA DANA = A - B Rp 4,242,000
Belanaja ………….
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN 2013/2014
PERIODE TANGGAL 01 JANUARI 2013 s/d 31MARET 2013 ( TRIWULAN KE I)
Nama Madrasah
FORMULIR BOS-K7B
Desa/Kecamatan
Kabupaten
Provinsi Diisi oleh Madrasah/PPs Dikirim ke
Triwulan Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Sumber dana
Sumber Dana
No.
Uraian JUMLAH Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pendapatan
Kode Batuan lain
Rutin Pusat Provinsi Kab/Kota Asli Sekolah
1 2 3 4
I Penerimaan Dana
II Penggunaan Dana
1 Program Madrasah
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1.1.1 Penyusunan kompetensi ketuntasan minimal
1.1.2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas
1.1.3 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Sekolah
1.1.4 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kecamatan
1.1.5 Pelaksanaan uji coba UASBN/UN tk. Kabupaten
1.1.6 Pelaksanaan Ujian Praktik
1.1.7 Pelaksanaan Ujian Nasional
1.1.8 Pelaksanaan Ujian Madrasah
1.5.1.1 Komputer
1.5.1.2 Printer / scanner
1.5.1.3 Peralatan koneksi internet (receiver internet)
1.5.1.4 LCD proyektor
1.5.1.5 TV, DVD Player,
1.5.1.6 Pengeras suara
1.5.1.7 Alat peraga / alat laboratorium
1.5.1.8 Alat Olahraga
1.5.1.9 Papan data
1.5.1.10 Peralatan UKS
1.5.1.11 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1.5.2 Pemeliharaan/Perawatan dan Perbaikan Gedung
1.5.2.1 Ruang kelas
1.5.2.2 Ruang laboratorium
1.5.2.3 Ruang Perpustakaan
1.5.2.4 Kamar kecil /WC
1.5.2.5 Sumber air bersih
1.5.2.6 Perbaikan lantai ubin/keramik
1.5.2.7 Perawatan fasilitas madrasah lainnya
1.5.3 Pengadaan dan perawatan mebeler
1.5.3.1 Meja kursi guru
1.5.3.2 Meja kursi siswa
1.5.3.3 Almari kantor
1.5.3.4 Almari kelas
1.5.3.5 Meja kursi tamu
1.5.3 Pengembangan Perpustakaan
1.5.3.1 Pembelian buku teks yang rusak/menambah kekurangan rasio 1:1 buku
1.5.3.2 Langganan publikasi berkala/pasang iklan di media massa
1.5.3.3 Akses informasi online
1.5.3.4 Pemeliharaan buku/koleksi perpustakaan
1.5.3.5 Peningkatan kompetensi tenaga pustakawan
1.5.3.6 Pengembangan database perpustakaan
1.5.3.7 Pemeliharaan perabot perpustakaan
SISA DANA = I - II
…………………., ………………………
Menyetujui Menyetujui
Ketua Komite Kepala Madrasah Bendahara/Penanggungjawab K
3 Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
JUMLAH 14997500 5580000 4210500 330000 802000 6300000 2100000 1800000 100000 5780000 42000000
Menyetujui,
Kepala SD. NO. 091689 SEI MANGKEI Bendahara/Penanggungjawab kegiatan