Nama :

Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Waktu :

No Aspek Indikator Checklist

Melihat ke kiri atas
Melihat ke kanan atas
Melotokan mata
1 Gerakan Mata
Melihat ke bawah
melirik ke kanan
Melirik ke kiri
Mengerutkan dahi
Tersenyum dengan menutup
2 Gerakan wajah mulut
Memiringkan mulut
Mengecapkan mulut
Bertopang dagu
Menyilangkan dagu
Memainkan pulpen
3 Gerakan tangan Memegang leher
Memainkan jari
Meregangkan tangan
Menggaruk
Menyilangkan kaki
Menggoyangkan kaki
4 Gerakan kaki
Menghentakkan kaki
Menggesek telapak kaki
Rapi
Pakaian dan Tata Cara
5 Berantakan
Berpakaian
Bersih
Compos
Apatis
Somnolent
6 Tingkat kesadaran
Sopor
Sopora Coma
Coma
 Bertanya
7 Respon pada instruksi
Tidak bertanya
Cepat
8 Daya tangkap
Lambat
Tegang
Rileks
Tertarik
9 Sikap terhadap stimuli tes
Acuh
Tenang
Gelisah
Memperbaiki
10 Reaksi terhadap kesalahan
Tidak memperbaiki