BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta : M. Adli Dzil Ikrom BB
Nama Pendamping : dr. Devi Suciaty, dr. Zulkarnain Nasution
Nama Wahana : Mandailing Natal
KIDI Provinsi : Sumatera Utara
Mulai Tanggal : 8 Februari 2017
Selesai Tanggal : 7 Februari 2018
Tanda tangan peserta :

Identitas

Nama Dokter dr. M. Adli Dzil Ikrom BB

No. Sertifikat Kompetensi 2125/KDI/SK/PNUK.2/10/2016
No. STR Internsip 1211100117182094
No. SIP Internsip 440/1034/DINKES/2017
Alumnus FK Universitas ISLAM SUMATERA UTARA Tahun Lulus: 2016
Alamat Rumah Jalan Medan Area Selatan gang keluarga No. 2 Medan
Telp: Fax: Email:
082166523060 Adlizil25@yahoo.com

Catatan (diisi administrator)

Perpanjangan masa Internsip…………. minggu/bulan dengan alasan