Instrumen Sehat Jiwakah Anda

Nama CJH :................................................................

Umur :................................................................
Alamat :................................................................
Nama istri/suami :................................................................
KBIH :................................................................

Apakah saya atau seseorang di dekat saya mengalami hal hal berikut :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Merasa kuatir atau takut yang berlebihan ?
2. Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang?
3. Mudah berkeringat dingin, berdebar debar, atau gemetar?
4. Merasa murung, mudah sedih?
5. Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap aktivitas sehari hari ?
6. Sulit berkonsentrasi?
7. Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau keluhan fisik lain
yang berkepanjangan ?
8. Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran pikiran yang tidak masuk akal (
merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga berlebihan, orang orang
membicarakan dirinya) ?
9. Melihat bayangan atau mendengar suara suara yang tidak jelas sumbernya
(halusinasi)?
10. Menggunakan alkohol atau narkoba?
Interpretasi :

 Jika dari pertanyaan nomor 1-7, jawaban “ya” kurang dari 7, maka kemungkinan belum ada
resiko kesehatan jiwa, belum perlu konsultasi ke psikiatri, dilakukan pembinaan di
Puskesmas.
 Jika dari pertanyaan nomor 1-7, jawabnya “ya” semua, maka kemungkinan ada resiko
kesehatan Jiwa.
 Jiak dari pertanyaan nomor 8-10, terdapat jawaban “ya” meskipun hanya satu, maka ada
resiko kesehatan jiwa, perlu konsul ke psikiatri.

Hasil :..............................................

Purbalingga ,......................

(.........................................................)