IMPLEMENTASI

PENILAIAN KINERJA
DOKTER DALAM
STANDAR AKREDITASI
RS VERSI 2012
Dr.dr.Sutoto.,M.Kes

KARS 1
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
TEMPAT/TGL LAHIR :PURWOKERTO, 21 JULI – 1952

JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014/2014-2018
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012/Th 2012-2015
3. Dewan Pembina MKEK IDI Pusat
4. Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
5. Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
6. Dewan Penyantun RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional

PENGALAMAN KERJA
7. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
8. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
9. Sesditjen Binyanmed /Plt Dirjen BinYanmed Kemkes R.I. ( Feb- Juli 2010)
10. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

PENGALAMAN ORGANISASI

11. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008

12. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-2010
13. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010

PENDIDIKAN:
14. SI dan Dokter Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
15. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
16. S III Manajemen Pendidikan Universitas
KARS Negeri Jakarta (Cumlaude) 2
Monitoring dan Evaluasi Anggota STAF
MEDIS
Standar KPS 11

• Ada evaluasi terus menerus

terhadap kualitas dan keamanan
asuhan klinis yang diberikan
oleh setiap staf medis
fungsional.

Standar Akreditasi Rumah sakit , Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit . September 2011
KARS 3
MAKSUD DAN TUJUAN
MONITORING DAN EVALUASI STAF
MEDIS
1. Ada proses terstandar, minimal
setahun sekali, data per dokter yang
relevan direview oleh kepala unit
kerja/panitia tertentu.
2. Tujuan review  RS dapat
mengidentifikasi kecenderungan
praktek professional yang
berdampak pd kualitas dan
keselamatan pasien
Standar Akreditasi RS , Kemkes R.I. September 201
KARS 4
 MENGAPA PRAKTIK PROFESIONAL PERLU DIEVALUASI

UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS

• b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
• g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit.

KARS 5
• Direktur RS harus tahu
kemampuan dokter yang
bekerja di RS:  mengeluarkan
clinical appointment/Surat
Penugasan Klinik dan
delineation of clinical
priviledge/Rincian Kewenangan
KARS 6
 Elemen Penilaian Monitoring dan
Evaluasi SMF

1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis fungional yang direview
dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis fungsional setidaknya setiap tahun.
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis fungsional
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisa mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku.
KARS 7
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
MENETAPKAN KERANGKA
KINERJA STAF MEDIS

• Membangun kompetensi dokter

melalui data
• Membantu menciptakan pendekatan
yang konsisten dan adil untuk
mengevaluasi dokter
• Membantu menciptakan pendekatan yang
fair dan konsisten untuk mengevaluasi
staf medis, menetapkan harapan dan
pengukuran kinerja
• Membantu staf medis terus
bertanggung jawab
KARS
atas kinerja 8
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan

(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused

Professional Practice Evaluation/FPPE)

KARS 9
 FPPE DAN OPPE
HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
• Alat Ukur Yg Dipakai
• Siapa Yang Melakukan Review
• Indikators/Triggers/Isu
• Proses Penilaiannya
• Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
• Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh
Kewenangan Klinis
KARS 10
Kriteria evaluasi praktik
professional berkelanjutan
• Review terhadap prosedur-
prosedur operatif dan klinis Informasi bisa didapat
lain serta hasilnya dari :
• Pola Penggunaan  Grafik review
darah/Obat berkala
• Pola Permintaan  Observasi langsung
tes/prosedur/Tindakan  Monitoring
• Length of stay terhadap teknik
• Data Morbiditas dan diagnostik dan
mortalitas pengobatan
 Monitoring kualitas
• Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke klinis
spesialis lain  Diskusi/survei dg
sejawat/staf
lainnya.
KARS 11
 KRITERIA OPPE
(TERMASUK NAMUN TIDAK
TERBATAS PADA)

1. Review terhadap operasi dan prosedur klinis

lainnya dan hasilnya  audit medis/klinis
2. Pola penggunaan darah dan obat-obatan.
3. Permintaan pemeriksaan test dan
prosedur
4. Pola lamanya dirawat (length of stay)
5. Data morbiditas dan mortalitas
6. Praktek konsultasi dan spesialis
7. Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh
rumah sakit.
KARS 12
Informasi bisa didapat dari :
 Grafik review berkala:
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan
terhadap kebijakan/SPO contoh di
SKP, output asuhan medis.
 Monitoring terhadap teknik
diagnostik dan pengobatan: sesuai
dengan PPK/CP
 Monitoring kualitas klinis: outcome
dan komplikasi
 Diskusi/survei dg sejawat/staf
lainnya:
KARS 14
 OPPE (ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE
EVALUATION)
• OPPE Staf Medis senior/para kepala unit 
Mitra Bestari
• OPPE dilakukan secara objektif dan
berbasis bukti.
• Hasil OPPE terhadap tanggung jawab:
– tidak berubah/tetap
– diperluasan
– Dibatasi tanggung jawabnya dgn  masa
konseling dan pengawasan atau kegiatan
lainnya.
• Setiap SAAT bila adaKARS
bukti yang dapat 15
 Evaluasi Praktik Professional
Berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE)
• Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai
sarana mengevaluasi kinerja professional
secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
– 1) sebagai bagian dari upaya untuk
memantau kompetensi profesional
– 2) untuk mengidentifikasi area guna
kemungkinan peningkatan kinerja
– 3) untuk menggunakan data obyektif
dalam keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinik

KARS 16
FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi
dari
• Direktur medis
• Komite Medis:
– Sub komite etik dan disiplin
– Sub komite mutu rofesi
– Sub komite kredensial
• Mitra bestari
• Ketua Kelompok staf medis
• Staf Medis/staf klinis terkait
• Staf IT

KARS 17
 METODOLOGI EVALUASI

1. Melakukan Review Grafik

2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan
terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair

KARS 18
 SIAPA PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI

• Direktur Medik ?
• Komite medik/sub komite mutu profesi ?
• Mitra bestari ?
• Ketua KSM ?
• Kepala Instalasi ?
• Staf yang ditunjuk ?

KARS 19
 DATA UNTUK FPPE/OPPE

• KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK

(Panduan Praktik Klinis)/CPG (Clinical
Practice Guideline)
• Pola penggunaan darah/obat
• Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
• LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
• Jumlah kasus dirujuk

KARS 20
 METODA EVALUASI KINERJA
INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI

KARS 21
 5
Contoh Format data OPPE
Nama Dokter: …………………………………………………..
DIAG JML SA LOS LO POLA POLA MO HAIs
NOSI KA MP S OBAT TES RTA (ILO)
RAT
S SU EL LITY
A
S RAT
RAT
E
A
YA TD YA TDK
K

1
2
3
4
KARS 22
KARS 23
 JANGKA WAKTU FPPE
• Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat
memilih periode waktu untuk setiap episode
FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
• Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap
enam bulan
Proses FPPE harus:
• 1) secara jelas didefinisikan dan
didokumentasikan dengan kriteria tertentu
dan rencana pemantauan,
• 2) Jangka waktu yang tetap
• 3) Memiliki langkah-langkah yang telah
ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima. 
RS dapat mengatur FPPE KARS
untuk sesi pemantauan 24
 PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA
YANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN
DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
• Meningkatnya infection rates
• Terjadi Sentinel events
• Meningkatanya LOS dibanding yg
lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.
KARS 25
 Contoh: FPPE
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGE KETERANG
R AN
1 Waktu tunggu operasi <= 2 hr 1
elektif
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan 2
penandaan daerah
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal 0 1
dalam tubuh pasien
6 Table death 0 1

KARS 26
 Contoh: Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator SPM Trige Keteran

r gan

1 Operasi salah prosedur 0 1

2 Benda asing tertinggal 0 1

dalam tubuh pasien

3 Table death 0 1

KARS 27
TERIMA KASIH

KARS 28