INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : UNIT LABORATORIUM

AUDITOR : INTAN RAHMAWATI & NURBAYA Amd.
WAKTU PELAKSANAAN : 07 November 2017
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

8.1.1 Apakahadadaftarjenis-jenispemeriksaanlaboratorium yangdapatdilakukan di Ada - -

Puskesmas?
Apaada Jam bukapelayanan Laboratorium? Ada - -
Apakah diinterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas Ya - -
yang terlatih dan berpengalaman ?
8.1.2 SK (sendiri-sendiriatau SK Payung) menjelaskankebijakan : Belum Lengkap Masih ada SK yang Segera dilengkapi SK yang belum
belum dibuat ada
- permintaanpemeriksaan, penerimaanspesimen,
pengambilandanpenyimpanspecimen.
- Pelayanan diluar jam kerja.
- tentangwaktupenyampaianlaporanhasilpemeriksaanlaboratorium
- waktupenyampaianlaporanhasilpemeriksaanlaboratoriumuntukpasienurgen
(cito)
- jenisreagensiaesensialdanbahan lain yang harustersedia
- menyatakankapanreagensiatidaktersedia (batas buffer stock
untukmelakukan order)
- rentangnilai yang menjadirujukanhasilpemeriksaanlaboratorium
- tentangpengendalianmutulaboratorium
- penanganandanpembuanganbahanberbahaya
SOP : Belum Lengkap Masih ada beberapa Segera lengkapi SOP - nya
SOP yang belum
1. SOP pemeriksaanlaboratorium
dibuat
2. SOP pemantauanpelaksanaanprosedurpemeriksaanlaboratorium
3. SOP penilaianketepatanwaktupenyerahanhasil
4. SOP pelayanan di luar jam kerja
 5. SOP pemeriksaanlaboratorium yang berisikotinggi
6. SOP kesehatandankeselamatankerjabagipetugas
7. SOP penggunaanalatpelindungdiri,
8. SOP pemantauanterhadappenggunaanalatpelindungdiri
9. SOP pengelolaanbahanberbahayadanberacun,
10. SOP pengelolaanlimbahhasilpemeriksaanlaboratorium
11. SOP pengelolaanreagen
12. SOP pengelolaanlimbah
13. SOP pelaporanhasilpemeriksaanlaboratorium yang kritis/cito
14. SOP pelabelan reagensia

15. SOP tentangpengendalianmutulaboratorium

16. SOP Kalibrasi dan validasi instrumen
17. SOP rujukanl aboratorium
18. SOP pelaporan program keselamatandanpelaporaninsiden
19. SOP orientasiprosedurdanpraktikkeselamatan/keamanankerja
20. SOP tentangpenanganandanpembuanganbahanberbahaya
21. SOP orientasiprosedurdanpraktikkeselamatan/keamanankerja
8.1.2 Apakah petugas sudah menggunakan APD sesuai dengan standar SOP? Belum APD  Petugas Segera usul ke bagian
tidak lengkap laboratorium perlengkapan untuk pengadaan Jas
belum Lab, Sandal kodok untuk
mengunakan APD diruangan lab.
sesuai standar
 APD: Jas Lab ada,
sandal kodok
belum ada, masker
dan Handscoon.
 APD yang sering
digunakan baru
sebatas handscoon
masker
8.1.3 Apakah petugas sudah menyampaikan laporan hasil pemeriksaan pada pasien Ya - -
urgent tepat waktu?
8.1.4 Apakah adanilaiambangkritis untuk setiap jenis pemeriksaan laboatorium ? ada - -
8.1.5 Apakah semua reagensia sudah di simpan dan didistribusi sesuai pedoman Belum Reagen, alat dan Buat usulan untuk pengadaan
dari produsen atau instruksi yang ada pada kemasan ? bahan lainnya masih lemari reagen
tersimpan dalam satu
le mari yang sama
8.1.6 Apakah petugas laboratorium sudah menetapkan nilai nilai rentang rujukan - - -
normal untuk setiap jenis tes yang dilaksanakan

8.1.8 BagaimanapenatalaksanaanLimbah? Belum ditata Air limbah dari Ususlkan ke-Kepala PKM untuk
dengan baik laboratorium pembuatan IPAL
terbuang langsung
sbelum tanpa
melalui pipa belum
ada pembuatan IPAL

Mengetahui, Wawo, 07 November 2017

Kepala UPT. Puskesmas Wawo Auditor

Masturudin, S.KM Intan Rahmawati

Nip. 197203071994031004
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : UNIT FARMASI
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

8.2.1 Apakah unit farmasi sudah melaksanakan pelyanan obat 24 jam ? Belum Jumlah tenaga Koordinasi dengan TU
farmasi (R. Apotik) untuk rekomendasi
hanya 2 orang penambahan tenaga Staf .
Bidang formasi
Kelengkapan SK Ada - -
- PenetapanPenanggungjawabObat
- Penyediaan yang menjaminketersediaanobat
- Pelayanan obat 24 jam
- PersyaratanPetugas yang berhakmemberiresep
- persyaratanpetugas yang berhakmenyediakanobat
- peresepanpsikotropikadannarkotika
- penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien dan keluarga
- pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika.
- penangananobatkedaluwarsa/rusak
- penyediaanobat-obatemergensi di unit kerja
- penyimpananobatemergensi di unit pelayanan
Kelengkapan SOP : Ada - -
1. SOP PenilaiandanPengendalian terhadap
penyediaandanpenggunaanobat
2. SOP PenyediaandanPenggunaanobat
3. SOP Penyediaanobat
4. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
5. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
6. SOP Peresepan, SOP Pemesanan, SOP PengelolaanObatDatang
7. SOP PengawasandanPengendalianObatKadaluwarsa, FIFO &
FEFO inimasukdalam SOP
pengelolaanobatdatangataupenyimpanansaja
8. SOP peresepanpsikotropikadannarkotika
9. SOP penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh pasien /keluarga
10. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
11. SOP PenyimpananObat
12. SOP pemberianobatkepadapasien, SOP pelabelan
13. SOP
pemberianinformasipenggunaanobatiniapabetulCumauntukApot
eker ?
14. SOP pelaporanefeksampingobat
15. SOP identifikasidanpelaporankesalahanpemberianobatdan KNC
16. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
17. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
 18. SOP penyediaanobat-obatemergensi
19. SOP penyimpananobatemergensi
20. SOP monitoring penyediaanobatemergensi
8.2.2 Bagaimana penyimpanan obat psikotropika ? Belum ada lemari Penyimpanan obat Koordinasi bang
masih gabung manjemen untuk
pengataan lemari obat
psikotropika
8.2.3 Bagaimana pemberian informasi obat dilakukan? Sudah tetapi tidak Pemberian Segera buat laporan PIO
ada dokumentasi informasi obat
sudah dilakukan
tetapi belum ada
dokumentasi bukti
penyimpanan
informasi
8.2.4 Apakah ada register KTD, KTC, KNC dan KNP Belum ada Belum ada register Segera buat register KTD,
dan tatalaksana KTC, KNC dan KPC
KTD, KTC, KNC
dan KPC
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : loket Pendaftaran
AUDITOR : M. Guntur Amd. Kep & Adifian, S.KM
WAKTU PELAKSANAAN : 07 Juni 2017
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

7.1.1 Apakah tersedia SOP pendaftaran pasien? Ada - -

7.2.1 Apakah tersedia alur pelayanan pendaftaran pasien ? Belum ada Alur pelayanan Segera buat alur pelayanan minimal dalam
pendaftaran pasien bentuk biner agar pasien dapat
belum ada membacanya dan mengerti dengan alur
pelayanan diruang pendaftaran
7.1.3 Apakah di ruang pendaftaran pasien sudah tersedia papan Belum Jadwal pelayanan Segera buat papan pengumuman yang
pengumuman jadwal pelayanan ruang loket? diruang loket belum berisi jadwal pelayanan dan segera
tersedia dan belum dipasang didepan loket
terpasang
7.1.4 Apakah ptugas melakan pendaftaran sesuai SOP Ya - -
7.1.5 Apakah setiap pasien rawat jalan memiliki buku rekam medik ? Belum Belum semua pasien Koordinasi dengan admin / TU untuk
rawat jalan memiliki segera pengadaan satatus pasien / rekam
rekam medik medik pasien rawat jalan.
9.1 Apakah identitas pasien terisi secara lengkap di buku rekap medik? Belum Petugas belum mengisi Koordinasi petugas unutk segera
identitas melakukan pegisian identitas pasien secara
lengkap
7.1.5 Apakah petugas mengisi register pasien secara rutin setiap hari? Ya - -
Mengetahui, Wawo, 07 Juni 2017
Kepala UPT. Puskesmas Wawo Ketua Tim Audit Internal

Masturudin, S.KM Muhammad Guntur

Nip. 197203041994031004
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : UNIT POLI UMUM

AUDITOR : NURBAYA Amd. & NURKOMALA, S.ST
WAKTU PELAKSANAAN : 10 JULI 2017
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

Apakah petugas memiliki SK penugasan ada - Koordinasi admin untuk pembuatan SK

2.3.7 Apakah ada struktur organisasi ? Belum Ada Belum ada Segera dibuat papan strukrur organisasi
9.4.2 Apakah ada papan data/grafik sepuluh Ada - -
penyakit terbanyak rawat jalan ?
9.1.1 Apakah petugas tertib menggunakan Digunakan hanya tidak rutin
APD ? tiap tindakan
Apakah ruangan bersih ?
1.2.1 Apakah ada alur pelayanan ? Tidak ada Tidak ada Segera buat alur pelayanan rawat jalan
1.1.1 Apakah ada informasi / papan jenis Tidak ada Tidak ada Segera buat papan jenis pelayanan
pelayanan
7.2.1 1. Apakah ada SOP pengkajian Tidak ada Tidak ada Segera dibuat
awal klinis ?
2. Apakah sudah memiliki standa Ada (Belum Lengkap) Ada (Belum Lengkap) Segera dilengkapi standar askep dan asuhan
asuhan keperawatan? medis
3. Apakah sudah memiliki standar Ada (Belum Lengkap) Ada (Belum Lengkap)
asuhan medis?
7.5.1 1. Apakah ada SOP rujukan Tidak ada Tidak ada Segera dibuatkan

2. apakah petugas menyampaikan Disampaikan Proses penyuluhan kepada Petugas diharapkan untuk selalu menyampaikan
informasi kepada pasien dan pasien selalu menyampaikan informasi proses rujukan
keluarga pasien tentang prosedur informasi tentang prosedur
rujukan ? rujukan
7.8.1 1. Apakah petugas sudah
melaksanakan penyuluhan /
pendidikan kesehatan dan
konseling kepada pasien /
keluarga pasien ?
3. Bukti pelaksanaan penyuuhan ?
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Wawo
Masturdin, S.KM
Nip. 197203071994031004
Sudah (Masih dilengkapi)
Tidak ada bukti pelaksanaan
Sudah Motivasi petugas untuk memberikan penyuluhan
konseling pendidikan kesehatan kepada pasien
dan keluarga pasien
Tidak ada pelaksanaan Mencatat dalam buku rekam medis pasien
semua informasi yang diberikan kepada pasien
Wawo, 10 Juli 2017
Auditor
Nurbaya, Amd.
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : UGD

AUDITOR : Hj. Ida Rofika, Amd. Keb & Intan Rahmawati
WAKTU PELAKSANAAN : 21 November 2017
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

7.2.3 Apakah ada SOP TRIASE Ada - -

7.2.1 Apakah petugas gawat darurat sudah Belum Dalam prateknya petugas sudah Koordinasi dengan admin PKM
melaksanakan proses triase untuk melaksanakan proses penanganan untuk penambahan bed TT pasien
memprioritaskan pasien dengan keadaan pasien sesuai SOP triase namun diruangan UGD agar pada
emergensi? penempatan pasien belum sesuai pelaksanaannya di bangunan baru
dengan standar karena keadaan ruangan nanti bisa sesuai SOP
yang sempit dan UGD sedang dalam
proses rehap
7.2.2 Apakah tersedia SOP informed Ada - -
Consent?

7.4.4 Apakah tersedia formulir persetujuan Ada - -

dan penolakan tindakan medik?

7.5.1 Apakah ada pendokumentasian Ada - -

informent consent?
7.6.2 Apaaakah petugas sudah tertib Sudah Petugas menggunakan APD namun Koordinasi dengan bagian gudang
menggunakan APD sebelum melakukan dalam pelaksanaannya belum rutin obat untuk penambahan jumlah
 tindakan? karena keterbatasan ketersediaan alat amprahan kebutuhan APD (sarung
APD (sarung tangan, Masker dalan lain tangan, Masker dalan lain – lain)
– lain). petugas
7.6.5 Aapakah ada jadwal Sterilisasi alat dan Jadwal belum ada Belum dibuatkan jadwal pelaksanaan Segera buatkan jadwal sterlisasi alat
apakah alat – alat selalu tersedia bersih sedangakan alat strelisasi alat namun sterilisasi alat
dan steril ? steril dan sudah rutin dilaksanakan setiap hari
berasihkan
7.7.1 Apakah ada papan data / grafik Ada - -
kunjungan dan penyakit terbanyak?

7.7.2 Apakah ada struktur organisasi dan alur Belum Ada Belum ada struktur organisasi Ruang Segera buat papan struktur organisasi
pelayanan UGD? UGD

7.10.1 Apakah jadwal petugas piket sudah Ada - -

dibuat?
2.3.7 Apakah sudah tersedia SOP standar Ada - -
pelayanan dan standar asuhan
keperawatan?

Mengetahui, Wawo 21 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Wawo Auditor

Masturudin, S.KM Hj. Ida Rofika, Amd. Keb

Nip. 197203041994031004
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : RAWAT INAP

AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

7.2.1 Apakah ada struktur organisasi rawat Belum Diruang rawat inap belum Segera dibuatkan
inap yang terpasang? terpasang struktur organisasi

Apakah ada alur pelayanan ruang rawat Belum Belum terpasangnya alur Segera dibuatkan
inap? pelayanan
7.4.4 Apakah sudah dibuatkan jadwal piket Ada - -
perawat di ruangan ?

7.5.1 Apakah sudah ada KIR disetiap Ada - -

ruangan?

7.6.3 Apakah petugas sudah melakukan dan Ada - -

 nerapakan SOP proses kajian awal
secara langsung dan dicatat dalam
status rekam medik?
7.6.5 Apaka tersedia SOP instrumen dan
tersedianya formulir
pendokumentasian ?
7.8.1 Apakah ada SOP penggunaan dan
pemberian obat / cairan intra vena ?
7.10.1 Apakah petugas tertib menggunakan Semua petugas belum
APD? tertib menggunakan
APD
7.10.2 Apakah petugas sudah menerapkan
Five Moment cuci tangan dan
menerapkan tujuh langkah – langkah
cuci tangan yang benar?
Belum Petugas belum melakukan proses
kajian awal sesuai dgn SOP
sedangkan pencatatan hasil kajian
awal belum dilakukan secara
paripurna karena pasien rawat
inap belum memiliki status
Belum ada SOP Inform Consent belum ada,
formulir belum ada dan petugas
selama iini mencatat inform
consent pada buku laporan
Tidak semua petugas
menggunakan APD
Belum Petugas rawat inap belum tertib
melaksanakan cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
Koordinasi dengan semua staf untuk
melakukan kajian awal sesuai
dengan SOP dan segera dibuatkan
status / rekam medik pasien
Segera buatkan SOP Infort consen,
pengadaan formulir dan harus
dilampirkan dengan rekam medik
Koordinasi dengan Bag Farmasi
untuk penambahan jumlah BHP agar
persediaan diruangan cukup
Sosialisasikan tentang five moment
cuci tangan dan tujuh langkah cuci
tangan yang benar pada staf
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT : ADMIN / TU

AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

2.3.4  Apakah dokumen kepegawaian Belum Tidak disimpan dengan rapi Segera diaadakan lemari atau rak
tertata dengan rapi ? dan lemari yang tidak sesuai penyimpanan biar rapi dan teratur

 Apakah tersedia kelengkapan Ada - -

dokumen /file kepegawaian ?

2.3.1 Apakah ada struktur organisasi ? Ada - -

2.3.1 Apakah ada penetapan SK kepala Ada - -
puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program puskesmas?
2.3.2 Apakah ada uraian tugas , tanggung Ada - -
jawab, dan kewenangan kepala
puskesmas, penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan ?
Apakah arsip surat keluar dan surat Ada - -
masuk terdokumen dengan baik ?
Apakah ada buku notulen rapat / Ada - -
 Apakah ada penyusunan pola Tidak ada Tidak ditemukan pola Segera buatkan
ketenaagaan puskesmas ? dan apakah di ketenagaan puskesmas
susun berdasarkan kebutuhan ?

2.3.6 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata ada - -

nilai puskesmas

2.3.10 Dalam upaya peningkatan derajad Ada - -

kesehatan masyarakat apakah ada
dilakukan lokakarya lintas sektor
1.1.4 Apakah ada RUK puskesmas Ada - -

1.1.4 Apakah ada RPK puskesmas Ada - -

2.3.15 Apakah ada SK , uraian tugas dan Ada - -
tanggung jawab pengelola keuangan ?

Apakah ada kejelasan pembukuan ? Ada - -

2.6.1  Apakah ada SK dan uraian tugas Ada - -
penanggung jawab pengelola
barang
 Apakah ada daftar inventaris Ada - -
sarana dan peralatan puskesmas?
 Apakah ada program kerja Ada - -
kebersihan lingkungan
puskesmas ?
 Apakah ada program kerja Tidak ada Tidak adanya program Segera diadakan
pemeliharaan kendaraan baik penunjang untuk kendaraan
roda dua maupun roda empat puskesmas
 Apakah ada dokumentasi Ada
pencatatan dan pelaporan barang
inventaris -