LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. Y
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 15 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Jln. Barul Ma’arif, Makassar
 No. Register : 065186
 Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2016
 Rumah sakit : RSP

II. ANAMNESIS
KU : Penglihatan kabur pada kedua mata
AT : Dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien merasa sulit melihat ke papan
tulis. Penglihatan berbayang kadang ada bila pasien fokus ke papan tulis.
Mata merah tidak ada, kotoran mata tidak ada, nyeri kepala tidak ada.
Riwayat mata terlihat tidak simetris sejak lahir. Riwayat bintik putih
pada mata sejak kecil. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat hipertensi ada
tetapi tidak ada, riwayat diabetes melitus tidak ada. Riwayat pemakaian
kacamata ada sejak kelas 4 SD tapi < 1 tahun pasien berhenti memakai
kacamata dan baru dipakai lagi saat kelas 2 SMP. Riwayat lahir sesar,
prematur, dengan BBL 2100 gr dan dirawat di inkubator. Riwayat
keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.

III. STATUS GENERALIS

 KU : Sakit sedang/ gizi baik/ compos mentis
 Tanda Vital :

1
 - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Pernapasan : 22x/menit
- Suhu : 36,6 C

IV. FOTO KLINIS

Oculus Sinistra Oculus Dextra

V. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

2
 Inspeksi

PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bola mata Normal Eksotropia

Normal ke segala arah

Mekanisme muskular Normal ke segala arah

Kornea Jernih Keruh

Bilik Mata Depan Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, sentral, RC(+) Bulat, sentral, RC(+)
Jernih, tampak PHPV di
Lensa Jernih
kapsul posterior

3
  Palpasi
Pemeriksaan OD OS
Tensi okuler Tn Tn
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

 Visus
VOD : 20/25
VOS : 1/60
 Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Color Senses
Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Penyinaran Oblik
Pemeriksaan OD OS
Konjungtiva Hiperemis (-) IHiperemis (-)
Kornea Jernih Keruh
BMD Normal Normal
Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+)
Pupil Bulat, sentral, RC(+) Bulat, sentral, RC (+),
Lensa Jernih Jernih

 Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan.

 Funduskopi
FOD : Refleks fundus (+), papil n. II batas tegas CDR 0,3, refleks fovea (+),
a:v (2:3), retina dalam batas normal

4
 FOS : Refleks fundus (+), papil n. II batas tidak tegas, bentuk ireguler, tampak
vaskularisasi berupa di daerah papil, refleks fovea suram (I), a:v
(2:3), retina dalam batas normal

 Slit Lamp
SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea keruh, BMD normal, iris coklat
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih terdapat PHPV.

 RESUME
Seorang anak 15 tahun datang ke poliklinik mata RSUH dengan
keluhan penglihatan kabur pada kedua mata. Dialami sejak ± 1 bulan yang
lalu. Diplopia ada. Mata merah tidak ada, kotoran mata tidak ada, nyeri
kepala tidak ada. Riwayat ambliopia sejak lahir. Riwayat leukokorea pada
mata sejak kecil. Riwayat penyakit sistemik tidak ada. Riwayat pemakaian
kacamata ada. Riwayat lahir sesar, prematur, dengan BBL 2100 gr dan
dirawat di incubator. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat
operasi tidak ada. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan pemeriksaan
visus VOD: 20/25; VOS: 1/60. Hasil pemeriksaan slit lamp didapatkan OS
kornea tampak keruh, lensa tampak PHPV, OD dalam batas normal. Pada
pemeriksaan funduskopi didapatkan papil n. II batas tidak tegas, bentuk
ireguler, dan tampak vaskularisasi berupa di daerah papil.

VI. DIAGNOSIS
OS PFV (Persistent Fetal Vasculature) + Ambliopia Deprivasi

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

5
 Quo ad Vitam : Bonam
 Quo ad Sanationam : Dubia et bonam
 Quo ad Visam : Bonam
 Quo ad Cosmeticam : Dubia