LPJK

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : FABIOLA E. SANTO

Tempat / tgl. lahir : TIMOR LESTE, 9 DESEMBER 1990

Jenis kelamin : Wanita

Kebangsaan : WARNA NEGARA INDONESIA

Alamat rumah : KAYU PUTIH – KUPANG

Kode pos : 85111

No. Telepon/E-mail : Rumah : 0380833833 Kantor : -

HP : 0812 3210 4555 E-mail : febsanto@yahoo.com

Pendidikan Terakhir DIPLOMA 4

b. Data Pekerjaan Sekarang

CV. PRIMA PERKASA
Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan : STAF TEKNIS

Alamat : JALAN SWAKARYA 2 KUANINO

Kode pos : 85111

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0380833833 Fax :

E-mail : primaperkasa@yahoo.com

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Perpanjangan  Lainnya:

Baru ………………

Skema sertifikasi : Klaster : AHLI TEKNIK BANGUNAN

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

1
 LPJK

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Struktur Atas Beton Bertulang Bangunan
Gedung sesuai dengan Gambar Rencana
Nomor : F.41014.015.01

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

1. IJASAH DIPLOMA 4 TEKNIK SIPIL

2. SURAT REFERENSI KERJA DARI PERUSAHAAN

3. CV
4. DOKUMEN KONTRAK PEKERJAAN YANG PERNAH
DILAKSANAKAN

Asesi/Peserta :
Rekomendasi :
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01
2
 LPJK

Nama FABIOLA E. SANTO

Diterima sebagai peserta

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor / Administrasi USTK :

Nama Nugrahwati Y.R.Herat
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

3