PERSYARATAN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE-KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018 - 2019
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT DAN SUSUNAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

Jalan LetJen Sutoyo nomor 12 Cililitan, Jakarta Timur 13640.

Telepon. 021-8093008. Fax. 021-8090421
 CEK LIST DOKUMEN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP :
FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
NO TLP :
E-MAIL :

TIDAK
NO DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
1 Tanda Terima Nomor Registrasi Pendaptaran
2 Foto
3 Legalisir Kartu Tanda Penduduk
4 Riwayat Hidup
5 Legalisir Ijazah dan transkip Nilai
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi
e. Universitas
f.
g.
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
7 Surat Keterangan Kesehatan
8 Surat Pernyataan
a. Surat Pernyataan Bebas Miras dan Napza
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PPK
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer
d. Surat Pernyataan Atasan
e. Surat Penyataan Tenaga Honorer
f. Surat Pernyataan Pengabdian
g. Surat Pernyataan Menerima Perhitungan Masa Kerja
9 Legalisir SK Pengangkatan Honor dari Awal Sampai Akhir
10 Legalisir Kartu Keluarga
11 Legalisir Akta Lahir

Jakarta, ….., ……………….., 2018

PEMERIKSA

( )
NIP.
CEK LIST DOKUMEN LEGALISIR KEPUTUSAN/ BUKTI PENGANGKATAN
UNTUK USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ALI ANWAR

FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : 085600037175
E-MAIL : aliyyala.za@gmail.com

TIDAK TANGGAL NOMOR SURAT PEJABAT YANG

TAHUN ADA
ADA PENETAPAN KEPUTUSAN MENANDATANGANI
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996

Jakarta, ….., ……………….., 2018

PEMERIKSA

( )
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ALI ANWAR

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir SEMARANG, 25 OKTOBER 1988

3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

4 Agama ISLAM

5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan RAYA KAUMAN KUDU PENGGARON LOR

b. Rt/Rw 09/01

c. Kelurahan/Desa PENGGARON LOR

Alamat
6
Rumah d. Kecamatan GENUK

e. Kabupaten/Kota SEMARANG

f. Propinsi JAWA TENGAH

a. Tinggi (cm) 167 CM

b. Berat badan (kg) 58 KG

c. Rambut BERGELOMBANG

d. Bentuk muka OVAL

Keterangan
7
Badan e. Warna kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
h. Golongan Darah O

8 Email aliyyala.za@gmail.com

9 Nomor Telpon 085600037175

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
NAMA TAHUN SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN LULUS DIREKTUR/
DEKAN/REKTOR
1 SD MI Futuhiyyah 2001 Kudu Genuk
Kudu Semarang
2 SLTP MTs Futuhiyyah 2004 Kudu Genuk
Kudu Semarang
3 SLTA MA Tajul Ulum 2007 Brabo Tanggung
Brabo Harjo Grobogan
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMIK
7 DIV
8 S1 Sekolah Tinggi 2014 Sangatta Kutai
Agama Islam Timur, KAL-TIM
(STAI)
9 S2 UIN Walisongo 2016 Semarang
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
NAMA KURSUS/ LULUS/SURAT
NO BLN/THN/S/D TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 RnB Englisc Course 2 bulan (Oktober- Pare Kediri
November 2016)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. TANDA JASA PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

IV. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1. Kamdun Buruh Bangunan

2. Mutmainnah Pedagang

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

 5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1. Ali Mashar Laki-Laki Guru

2. Nasikhah Perempuan IRT

3. Nur Khamidah Perempuan Santri

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA
NO DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI
1. OSIS Anggota 2006 MA Muslih

2. BANTARA Anggota 2006 MA Fathurrohman

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
KEDUDUKAN NAMA
NAMA
NO DALAM DALAM TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1. Himpunan Anggota 2010 STAI Fahrudin
Mahasiswa Islam

3. Sesudah selesai Pendidikan dan/atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA
NO DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI
1. Majlis Yasinan Al- Sekretaris 2016, 2017, 2018 Kudu Misbahul Munir
Anwar Penggaron Lor
III. KETERANGAN LAIN LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR

1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda ”Z”
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS MIRAS DAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ali Anwar

Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Kudu Penggaron Lor RT.09/01 Genuk Semarang

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan
zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan data tenaga honorer untuk di daerah pedalaman/ terpencil :

Nama : Ali Anwar

Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Pendidikan : S2
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Semarang

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Semarang, Juni 2018

Yang Membuat Pernyataan

( )
NIP.

*) Di tanda tangan oleh pejabat BKN

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Anwar

Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Pendidikan : S2
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Semarang

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer bertanggung jawab atask kebenaran data yang saya
pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )
 KOP SURAT SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………

Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
NIP : ……………………………………………….………………..
Tempat Bekerja : ……………………………………………….………………..
Jabatan : ……………………………………………….………………..
Instansi : ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Ali Anwar

Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 25 Oktober 1988

Pendidikan/Jurusan : S2/Pendidikan Agama islam

Unit Kerja : SDN Penggaron Kidul Kec. Pedurungan Semarang

Alamat : Jl. Kyai Morang XI No.kel, Penggaron Kidul, Pedurungan,

: Kota Semarang, Jawa Tengah 50194, Indonesien

Sejak diangkat sebagai tenaga non ASN di SDN Penggaron Kidul Kec. Pedurungan
Semarang, mulai tanggal 4 Januari 2018 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara
nyata dan sah terus menerus.

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan Disiplin serta mempunyai
Integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang Saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SDN Penggaron Kidul

( )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Anwar

Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Kudu Penggaron Lor RT.09/01 Genuk Semarang

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Tenaga Honorer.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di daerah pedalaman/ terpencil yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Semarang, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )
 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Anwar

Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Kudu Penggaron Lor RT.09/01 Genuk Semarang

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Semarang selama minimal 5 (lima) tahun secara
berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke
wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta
Rupiah ) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kota Semarang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun
dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA PENETAPAN PERHITUNGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Anwar

Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 25 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Kudu Penggaron Lor RT.09/01 Genuk Semarang

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya akan menerima sepenuhnya penetapan Badan
Kepegawaian Negara ( BKN ) untuk perhitungan masa kerja sebagaimana yang tercantum dalam
Penetapan NIP Calon Pegawai Negeri Sipil

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ……………………….,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Semarang, Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( Ali Anwar )
* UNTUK DI TEMPLE DI DEPAN MAP

NOMOR REGISTER :

NAMA LENGKAP : ALI ANWAR

FORMASI *) : A. TENAGA PENDIDIKAN

: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
SKPD SAAT INI **) : SD NEGERI PENGGARON KIDUL KEC. PEDURUNGAN
DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG PROPINSI JAWA
TENGAH
NO TLP : 085600037175
E-MAIL : aliyyala.za@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

**) Contoh Penulisan :
SDN/SLTP/SLTA………..… Kec. ………….. Dinas …………. Kabupaten……..Propinsi….
Puskesmas/RSUD…………. Kec. ………….. Dinas …………. Kabupaten……..Propinsi….
Dinas …………….………. Kabupaten…………….…..Propinsi………………..
 PHOTO

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
2x3 2x3 2x3 2x3

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
3x4 3x4 3x4 3x4

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
4x6 4x6 4x6 4x6

Perhatian
Photo terbaru
Latar Biru untuk tenaga pendidikan
Latar Putih untuk tenaga kesehatan
Latar Hijau untuk tenaga pertanian
Latar Merah untuk tenaga Teknis
Di belakang foto dituliskan nama, tempat dan tanggal lahir
 LEGALISIR
KARTU TANDA PENDUDUK

FHOTO COPY KTP

TAMPAK DEPAN

FHOTO COPY KTP

TAMPAK BELAKANG

LEGALISIR
 BERKAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
 BERKAS
LEGALISIR IJAZAH / STTB
DAN TRANSKRIP NILAI
 BERKAS
KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
 BERKAS
KETERANGAN KESEHATAN
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS MIRAS DAN NAFZA
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PPK
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
SURAT PERNYATAAN
ATASAN
SURAT PERNYATAAN
TENAGA HONORER
SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA PERHITUNGAN
MASA KERJA
 BERKAS LEGALISIR
SK PENGANGKATAN HONORER
DARI AWAL SAMPE AKHIR
BERKAS LEGALISIR
KARTU KELUARGA
BERKAS LEGALISIR
AKTE KELAHIRAN
PERHATIAN
1. Lelagalisir terbaru dengan stempel basah.
2. Print out menggunakan kertas A 4 80 gsm.
3. Surat Keterangan Kesehatan Dari RSUD Setempat.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Setempat.
5. Tenaga honorer pendidikan menggunakan map warna Biru.
6. Tenaga honorer kesehatan map warna Putih.
7. Tenaga honorer pertanian map warna Hijau.
8. Tenaga honorer Teknis map warna Merah