DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARDANGAN
Jl. Wijaya Kusuma No. 4 Sekardangan Kode Pos 61215 Telp. (031)8962125
Email :sekardanganpkm@gmail.com
dr. Rahmadiah
19811011 201402 2 002
KUISIONER EVALUASI MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS menghubungi petugas
puskesmas, petugas
1 2 3 4 5
puskesmas mudah di
N Sangat
PERTANYAAN Tidak Sangat hubungi
O tidak Netral Setuju
setuju setuju Saya mudah mendapatkan
setuju
3 informasi di puskesmas,
Ketika saya membutuhkan
ketika saya membutuhkan
pelayanan di puskesmas, saya
1 Saya mudah mendapatkan
mudah menjangkau
pelayanan gawat darurat
puskesmas 4
ketika saya membutuhkan
Ketika saya membutuhkan
pelayanan gawat darurat
menghubungi petugas
2 SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES (PELAYANAN)
puskesmas, petugas
puskesmas mudah di hubungi PUSKESMAS :
Saya mudah mendapatkan
...................................................................................................................................
3 informasi di puskesmas,
ketika saya membutuhkan .........................
Saya mudah mendapatkan KUISIONER EVALUASI MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS
pelayanan gawat darurat
4
ketika saya membutuhkan 1 2 3 4 5
pelayanan gawat darurat Sangat
NO PERTANYAAN Tidak Sangat
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES (PELAYANAN) tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
PUSKESMAS :
Ketika saya membutuhkan
................................................................................................................................... pelayanan di puskesmas,
1
saya mudah menjangkau
.........................
puskesmas
Ketika saya membutuhkan
menghubungi petugas
KUISIONER EVALUASI MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS
2 puskesmas, petugas
1 2 3 4 5 puskesmas mudah di
Sangat hubungi
NO PERTANYAAN Tidak Sangat
tidak Netral Setuju Saya mudah mendapatkan
setuju setuju
setuju 3 informasi di puskesmas,
Ketika saya membutuhkan ketika saya membutuhkan
pelayanan di puskesmas, Saya mudah mendapatkan
1
saya mudah menjangkau pelayanan gawat darurat
4
puskesmas ketika saya membutuhkan
2 Ketika saya membutuhkan pelayanan gawat darurat
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES (PELAYANAN) setuju
Informasi tentang jadwal
PUSKESMAS :
1 kegiatan di sampaikan
................................................................................................................................... dengan jelas
.......................... Informasi yang di
2 sampaikan sesuai dengan
yang saya butuhkan
KUISIONER EVALUASI MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS Materi yang di sampaikan
3
1 2 3 4 5 mudah di mengerti
Sangat Cara penyampian materi
NO PERTANYAAN Tidak Sangat 4
tidak Netral Setuju menarik
setuju setuju SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS :
setuju
Ketika saya membutuhkan ...................................................................................................................................
pelayanan di puskesmas,
1
saya mudah menjangkau
puskesmas KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT
Ketika saya membutuhkan
menghubungi petugas 1 2 3 4 5
2 puskesmas, petugas Sangat
NO PERTANYAAN Tidak Sangat
puskesmas mudah di tidak Netral Setuju
setuju setuju
hubungi setuju
Saya mudah mendapatkan Informasi tentang jadwal
3 informasi di puskesmas, 1 kegiatan di sampaikan
ketika saya membutuhkan dengan jelas
Saya mudah mendapatkan Informasi yang di
pelayanan gawat darurat 2 sampaikan sesuai dengan
4 yang saya butuhkan
ketika saya membutuhkan
pelayanan gawat darurat Materi yang di sampaikan
3
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES (PELAYANAN) mudah di mengerti
Cara penyampian materi
PUSKESMAS : 4
menarik
................................................................................................................................... SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS :
........................ ...................................................................................................................................
KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
N
NO PERTANYAAN Sangat Tidak Sangat PERTANYAAN Sangat Tidak Sangat
Netral Setuju O Netral Setuju
tidak setuju setuju tidak setuju setuju
setuju setuju
Informasi tentang jadwal Informasi yang ada pada
1 kegiatan di sampaikan leaflet / brosur yang di
dengan jelas 1 sediakan di puskesmas
Informasi yang di sesuai dengan yang saya
2 sampaikan sesuai dengan butuhkan
yang saya butuhkan Informasi yang ada pada
Materi yang di sampaikan 2 leaflet/ brosur di puskesmas
3
mudah di mengerti jelas
Cara penyampian materi Informasi pada papan
4
menarik 3 pengumuman di puskesmas
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS : sesuai yang saya butuhkan
Informasi pada papan
...................................................................................................................................
4 pengumuman di puskesmas
jelas
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS :
KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT
...................................................................................................................................
1 2 3 4 5
Sangat ...........
NO PERTANYAAN Tidak Sangat
tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
Informasi tentang jadwal KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT
1 kegiatan di sampaikan 1 2 3 4 5
dengan jelas
Sangat
Informasi yang di NO PERTANYAAN Tidak Sangat
tidak Netral Setuju
2 sampaikan sesuai dengan setuju setuju
setuju
yang saya butuhkan
Informasi yang ada pada
Materi yang di sampaikan leaflet/ brosur yang di
3
mudah di mengerti 1 sediakan di puskesmas
Cara penyampian materi sesuai dengan yang saya
4
menarik butuhkan
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS : Informasi yang ada pada
................................................................................................................................... 2 leaflet/ brosur di puskesmas
jelas
KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT Informasi pada papan
1 2 3 4 5 3 pengumuman di puskesmas
NO PERTANYAAN Sangat Tidak Sangat sesuai yang saya butuhkan
Netral Setuju 4 Informasi pada papan
tidak setuju setuju
pengumuman di puskesmas butuhkan
jelas Informasi yang ada pada
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS : 2 leaflet/ brosur di puskesmas
jelas
...................................................................................................................................
Informasi pada papan
KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM MASYARAKAT 3 pengumuman di puskesmas
sesuai yang saya butuhkan
1 2 3 4 5
Informasi pada papan
Sangat
NO PERTANYAAN Tidak Sangat 4 pengumuman di puskesmas
tidak Netral Setuju
setuju setuju jelas
setuju
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS :
Informasi yang ada pada
leaflet/ brosur yang di ...................................................................................................................................
1 sediakan di puskesmas
sesuai dengan yang saya
butuhkan
Informasi yang ada pada
2 leaflet/ brosur di puskesmas
jelas
Informasi pada papan
3 pengumuman di puskesmas
sesuai yang saya butuhkan
Informasi pada papan
4 pengumuman di puskesmas
jelas
SARAN SAYA UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS :
................................................................................................................................