SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MAHFUZ, S. Pd. I

NIP : 19610515 198503 1 017
Tempat Tgl Lahir : Telang, 15 Mei 1961
Alamat Rumah : Telang RT II RK I Kec. Batang Alai Utara
Alamat Tempat Tugas : Jln. H.Damanhuri Maringgit Kec. Batang Alai Utara
Jabatan / Tugas : Guru PAI pada SDN Maringgit
Unit Kerja : SDN Maringgit

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah menerima Dana Tunjangan Profesi Guru bulan JANUARI s/d JUNI 2018 Tahun
Anggaran 2018 sebesar satu ( satu) kali Gaji Pokok setiap bulannya yang masuk melalui
rekening atas nama saya pribadi;
2. Akan mentaati kewajiban melunasi pajak progresif yang diberlakukan terhadap dana tunjangan
profesi guru yang bersertifikat yang saya terima;
3. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan prosedur dalam proses pencairan
tunjangan profesi menurut aturan / ketentuan yang berlaku yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima dan
beserta pajak terbayar sesuai dengan peraturan yang dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buatdengan penuh kesadaran, dan apabila pernyataan yang saya buat
tidak sesuai dengan sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi atau dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Maringgit, 31 Maret 2018

Yang menyatakan,

H. MAHFUZ, S Pd. I
NIP. 19610515 198503 1 017